研究者发起的医学科研项目知情同意相关问题及建议——以某三甲医院为例

周丽华 曾萍萍 涂晓宁

1广西医科大学第四附属医院//柳州市工人医院 广西柳州 545005;2广西医科大学附设护士学校(护理学院) 广西南宁 545005

医学科研是推动医学发展的重要动力，为疾病的预防、诊断和治疗探索更多、更好的选择。医院是开展临床研究的主要阵地，随着我国健康事业的发展，全国各大医院科研水平和数量都在不断提升，大型综合性医疗机构是医学创新的主战场，也是临床科研的主力军[1]。某三甲医院近年来每年申报的临床研究项目超200项，其中很大部分是由研究者发起的科研项目。在伦理审查和监管方面，相比药物和医疗器械临床试验，研究者发起的科研项目缺少相应的法规，且研究领域更加广泛，为了保障受试者的健康和权益，对知情同意的审查和监督是伦理委员会的重要工作。本文研究了某三甲医院(下文通称“某院”)2021年1—3月的科研伦理初始审查资料及科研伦理实地访查资料，分析了研究者知情同意认知、知情同意书撰写及签署方面存在的问题，并提出了个人的建议，希望对科研伦理建设有所帮助。

1 知情同意的重要性

凡涉及人的研究必须以尊重和关心个体参与者或研究所在社区的权益的方式开展。这种尊重和关心，在知情同意书的要求中体现出来[2]。知情同意是尊重受试者的重要保证。在涉及人的生物医学研究中，知情同意包含知情和同意两层含义[3]，卫健委《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》将“知情同意原则”列为涉及人的生物医学研究应当符合以下伦理原则的第一条，是指“尊重和保障受试者是否参加研究的自主决定权，严格履行知情同意程序，防止使用欺骗、利诱、胁迫等手段使受试者同意参加研究，允许受试者在任何阶段无条件退出研究”。知情同意包含“知情”和“同意”两部分，知情是指对参加研究让受试者在充分知情的基础上有自主选择参加或不参加研究的权利。知情权和自主选择权是受试者的基本权利，签署知情同意书是保障这一权利的重要手段，只有受试者签署了知情同意书，研究人员才能合法使用受试者的相关数据资料。因此，是否正确签署知情同意书、知情同意书的内容是否充分、合理，是科研伦理审查的重点。

研究者发起的科研项目，发起人既是研究者亦是申办者，对研究负责，对受试者负责。临床研究往往存在风险，充分告知潜在受试者研究相关信息，尤其是可能的风险和受益，正确签署知情同意书，不仅是对研究者的伦理要求，从法律的角度上同样是对研究者的保护措施。在临床实践中，不乏因知情同意问题导致的医闹事件[4]。从受试者的角度来看，研究者只有医生一个角色，所以从本质上说，在研究者发起的临床研究中研究者与受试者的关系主要是医患关系。医患纠纷的原因之一是患者对医学的未知性、风险性、复杂性、局限性缺乏认知，对医生存在过高的期望[5]。

从有利于研究进行的角度分析，充分告知有利于提高受试者的依从性[6]。一项关于药物临床试验知情同意影响因素的调查亦指出，建立研究者与受试者之间的信任，有助于药物临床试验的顺利进行[7]，该研究结果同样适用于研究者发起的临床试验。知情同意过程是研究人员与患者沟通的过程，研究者往往是受试者的医生或护理人员，受试者有可能因为信任或依赖关系同意参加研究，若未进行完全告知，或者受试者未充分理解，或者受试者感受到来自研究者的压力，即使同意参加研究，签署了知情同意书，心里仍有疑问。

综上所述，遵照相关规定正确获取受试者的知情同意，是尊重和保护受试者基本权利的伦理要求，也是保证医学科研顺利进行的重要措施。

2 研究材料和方法

2.1 研究材料

本文研究材料为某三甲医院科研与医疗技术伦理委员会2021年1—3月初始审查及实地访查资料。其中包含97项研究者发起的自筹科研项目初始审查资料、67项2019年、2020年审批的科研项目实地访查资料。

2.2 定量分析与定性分析相结合，定量分析采用图表法。

3 研究结果

3.1 知情同意认知问题

3.1.1 认为研究对受试者的风险不超过最小风险，不需要知情同意 初始审查项目97项，，缺少知情同意书23项。这些项目研究内容主要集中于：①以收集、分析患者诊疗信息及其他健康数据进行研究；②收集患者诊断、治疗剩余生物组织进行检测分析的研究；③护理模式研究。原因可能是所进行的研究未对受试者进行干预，或者干预的程度较小，研究者认为不会对受试者产生伤害，无需知情同意。

3.1.2 将诊疗知情同意等同于研究知情同意 初始审查项目97项，将治疗同意书、检查同意书、手术同意书当作研究知情同意书提交伦理审查的8项。如研究某种仪器在某种治疗中的作用，仅提供该治疗的知情同意书。研究者发起的医学科研项目跟药物、器械临床试验不同，研究内容是已经在使用的药物或者已经临床应用的诊疗技术，研究者认为患者只要同意进行该项治疗或检查，就可以开展研究。

3.2 知情同意书内容问题

3.2.1 知情同意书要素缺失严重 目前，研究者发起的科研项目伦理审查主要遵循《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(2016)、《涉及人的生物医学研究伦理审查委员会建设指南》(2020)、《赫尔辛基宣言》(2013)，同时参考药物临床试验伦理审查的要求。该研究对知情同意书的要素根据药物临床试验的标准[8]作了简化，并根据项目的实际情况要求增加相应的内容，其中必须包含的要素包括：①项目的基本信息；②研究内容和方法、流程；③研究结果对社会、受试者可能的受益；④研究过程可能发生的不良反应或并发症及应对措施；⑤参加研究所进行的治疗、检查或护理是否增加受试者费用及是否免费；⑥研究和个人信息保密范围及措施；⑦受试者因参加研究受到损害可以获得免费治疗及赔偿的权利；⑧受试者自愿、自由参加和退出研究的权利；⑨受试者签名、日期；⑩家属或代理人签名、日期；研究者签名、日期。根据项目情况增加其他要素，如涉及人的生物样本需告知样本的保存方式及处理程序等。

伦理委员会对研究者提交的资料经审查之后，要求相应的研究者补交知情同意书，初始审查结果，共审查知情同意书83份，知情同意书要素缺失情况如下：

知情同意书要素缺失情况项目数量(项)要素(1)缺失或不全37要素(2)缺失25要素(3)缺失11要素(4)缺失或不全17要素(5)缺失30要素(6)缺失8要素(7)缺失29要素(8)缺失5要素(9)缺失0要素(10)缺失12要素(11)缺失2

这其中的每一项内容都将影响受试者决定是否参加研究，与受试者的利益息息相关。从审查的结果来看，知情同意书要素缺失情况严重，只有受试者签名是全部都有的，其中要素:①项目的基本信息；②研究内容和方法、流程；③参加研究所进行的治疗、检查或护理是否增加受试者费用及是否免费；④受试者因参加研究受到损害可以获得免费治疗及赔偿的权利缺失的项目在25项以上，最为严重。

3.2.2 “风险-受益”概念不清晰 研究结果显示，部分研究者对“风险”和“受益”的理解局限于身体和健康上的损害和好处，认为所做的研究对受试者没有风险也没有直接的受益，知情同意书中中即省略这一部分或告知“没有任何风险”。所谓风险-受益评估是与潜在伤害的大小和可能性以及预期的受益相关的。需要考虑多种可能带来的伤害和受益。比如：精神伤害、体力伤害、法律上的伤害、社会和经济上的伤害以及相应的受益[9]。对于单纯收集患者诊疗信息或使用治疗、诊断剩余生物样本进行研究的项目，虽然对患者的身体没有直接影响，但是依然存在隐私泄露可能给受试者带来的精神压力等，同样存在风险。

3.2.3 语言表述不当 部分知情同意书含有不尊重受试者权利的词句，如“本人(指受试者)放弃通过行政、司法途径主张权利”、“(患者)愿意自行承担该治疗的风险”等。在医学科研活动中，受试者从研究者处获得所有研究相关信息、服从研究者的安排，根据科研伦理的相关规定，受试者因参加研究遭受的损害应由申办方承担，在研究者发起的科研项目中，申办方就是研究者，所以研究者应该承担相应的责任，并且应在研究过程中做好受试者保护工作。知情同意书不得使用迫使受试者放弃自己合法权益及使研究者免责的语言[10]。

部分知情同意书用词模糊。如“不良反应的发生率极低”、“抽一些血”、“做一些检查”等语句中的“极低”“一些”这类模糊的用词是不恰当的，应该写明具体发生概率、抽血量、具体的检查项目和次数。

3.2.4 知情同意签署问题 研究结果，2019—2020年审批的科研项目共177项，该研究实地访查共抽查67项，主要访查内容包括：随机抽取知情同意书，检查知情同意书签署是否正确；随机抽查病历记录及原始资料；听取研究者的评价/报告。研究资料显示，知情同意书签署问题主要有：知情同意书漏签1项；知情同意书未签1项；受试者未签日期2项；受试者签字潦草、不能辨认3项；时间签署不完整1项(需签署具体时间但只签日期)；研究人员未签名和日期2项；其他内容填写不完整2项，(如需要勾选可能发生的不良反应但未勾选)。从研究结果来看，与其他医院的研究结果[11]相比，知情同意书的落实情况是比较好的，据调查，这与某院科研与医疗技术应用伦理委员会对科研项目实行定期实地访查制度是有关。通过每年的定期实地访查，随机抽查知情同意书的签署情况，发现问题及时整改，提高了知情同意书的正确签署率。

4 分析及建议

4.1 分析

4.1.1 研究人员的问题分析 研究显示，医务人员对知情同意普遍缺乏重视和了解，不清楚伦理审查的要求，存在的问题主要有：①对科研知情同意缺乏认知，认为无需知情同意或诊疗知情同意等同于研究知情同意；②对知情同意书应该包含的内容和要素缺乏详细的了解，超过1/2的知情同意书存在要素不全的问题；③知情同意书使用不尊重受试者权益的表述及概念模糊的词句；④知情同意书漏签或签署不正确。

相关研究表明，研究人员对科研伦理的认知与承担科研项目数量及是否接受过培训高度正相关，承担科研项目3项以上及接受过科研伦理知识培训的研究人员对科研伦理的认知较高[12]。以上问题主要出现在首次承担科研项目的研究者中，但是个别非首次承担项目的研究者依然对知情同意缺乏认知或者不清楚知情同意书的内容要求，承担多个项目的研究者仍然出现知情同意书签署不正确的情况，究其原因，主要有以下几点：①研究人员对科研知情同意整体认识不足，对科研知情同意的重视不够。即使在伦理委员会的要求下补充了知情同意书，但是内容是拼凑的、或者直接照搬药物临床试验的知情同意书，研究者并未真正了解知情同意的重要性及知情同意书应该包含的要素及要求，在伦理委员会的指导下经过多次修改才能形成较完善的知情同意书。②缺乏科研伦理相关知识的学习。研究者同时也是医务工作人员，日常工作繁忙，缺少学习的时间。据统计，仅有45.32%的医学生在校期间参加过伦理学习，仅有12%的医务人员在参加工作后参加过伦理知识培训[13]。在一项专门针对临床护理人员的调查演讲中，35.67%临床护理人员未学习过科研伦理相关知识；81.16%的被访者希望学习如何撰写受试者知情同意书[14]。③伦理监督不到位。据调查，某院科研与医疗技术应用伦理委员会负责全院科研和新技术项目的伦理审查及监管，每年审批的科研、新技术项目达300项以上，按照每个项目持续3年推算，每年在研项目超过900项，伦理监督工作存在很大难度。实地访查是伦理委员会对科研项目进行跟踪审查的主要方式，由于项目多，工作人员少，只能采取抽查的方式，未能做到对每一个项目进行实地访查，且缺少对知情同意获取过程的跟踪审查。过往的研究指出，研究者在知情同意过程中存在着执行告知的人员不合规，告知信息过少，忽视知情的互动过程，知情过程未特别关注弱势群体等诸多问题[15-16]。按照相关规定，知情同意必须由临床研究负责人或者指定的该研究项目的研究人员获取，由受试者本人或其法定监护人签字并标明日期[10]。研究者日常医务工作繁忙，是否有充分的时间对受试者进行完全告知；对于需要紧急治疗的潜在受试者，是否有足够的时间理解、考虑知情同意书告知内容；获取知情同意的地点是否合适等等都是要重点关注的伦理问题。知情同意过程是否遵守伦理的规范和要求，应该作为伦理委员会关注的重点内容。

4.2 建议

4.2.1 加强对医务人员的科研伦理培训，通过培训不断提高医务人员的科研伦理意识，确保临床研究者“心中有伦理”[17]。缺少知情同意书、有知情同意书但是研究过程中不签、知情同意书使用使研究者免责的语言等问题，主要是因为研究者缺少科研伦理意识。要提高研究人员的科研伦理意识，只有通过持续的宣传教育。实际上，绝大多数医务人员对伦理工作十分配合与支持，他们也愿意学习科研伦理知识。因此，建议伦理委员会定期举办科研伦理知识培训，可以根据科研项目伦理审查重点开设知情同意专题培训，结合审查实践中发现的问题进行讲解和回答。培训方式应多样化，语言活泼、生动。

4.2.2 建立规范制度 要素严重缺失的主要原因可能是缺少明确的规范。某研究通过分析2012—2019年的相关数据表明2016年之后的知情同意书要素完整度明显提高，药物临床试验比器械临床试验、研究者发起的科研项目知情同意书要素完整度高，原因是2016年发布了药物临床试验伦理审查申请和审批表范本，其中包含知情同意书范本[18]。经调查发现，与该研究结果相似，某院同期开展的药物临床试验知情同意书较少出现要素缺失的情况。建议伦理委员会根据各自医院的实践经验为研究者发起的科研项目建立知情同意书写作规范，从要素及内容、语言各方面规范知情同意书的写作。

4.2.3 开展知情同意书写作培训 可以为首次开展科研项目的研究者提供知情同意书模板并录制相应的课程。研究者发起的科研项目涉及范围广，较难使用统一的模板，可以尝试通过已经结题的项目设计一份真实的知情同意书进行讲解。科教部每年开展科研方案写作培训，伦理委员会可与科教部协作，在科研方案写作培训中增加知情同意书的写作，帮助首次承担科研项目的研究者掌握知情同意书的内容要求，建立知情同意意识，保证在科研开展过程中正确签署知情同意书。

4.2.4 加强伦理监管 知情同意、伦理审查是保护受试者健康和权益的两大重要保证，其中伦理监管是保障研究过程符合伦理要求的最后一道防线。伦理委员会应加强对科研项目的伦理监管，定期开展实地访查，对初始审查中存在问题较多、较严重的项目提高访查频率，及时发现研究过程中存在的伦理问题并要求整改。通过伦理监管，伦理委员会在监督的同时加强宣教，提高研究者对科研知情同意的认知和重视度。另外，可以考虑增加对知情同意获取过程的监督，督促研究者遵照完全告知、充分理解及自主决定等知情同意基本原则获取知情同意，保证研究的顺利开展，尊重和保护受试者的合法权益。