应用FOCUS-PDCA管理减少消化内科退药次数

陈 洁 赵丽莎 龙 辉

武汉科技大学附属天佑医院 湖北武汉 436000

2011年1月30日颁布的《医疗机构药事管理规定》第四章第二十八条明确指出：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出不得退换。”[1-2]但在临床工作中退药常常发生，明显增加护士、医生、药师的工作量，导致医患、医护沟通时间减少，降低患者满意度，更重要的是药物反复出库、入库，大大也降低的药物安全性，直接影响患者用药安全及医疗安全。FOCUS-PDCA模式名为持续改进模式，其又叫焦点循环管理法，为一种新型的质量管理工具，是传统的PDCA的扩展，它包含发现问题(find)、组织建立(organize)、明确方向(clarify)、方案解析(understand)、合理选择(select)、合理计划(plan)、开展实施(do)、定期检查(check)和后期处理(act)9个步骤[3-4]。通过多方面的质量管理、遵循科学程序提高管理水平，详细了解、分析各个环节的问题，从而达到持续质量改进的目的，目前在医院管理中被广泛地应用[5-7]。为减少退药次数，提高医务人员工作效率、服务能力及合理用药水平、患者满意度及药品质量安全水平，我们将FOCUS-PDCA循环应用到消化内科退药管理中，使退药次数明显降低。

1 资料与方法

收集并统计2019年1—12月消化内科退药数据，应用FOCUS-PDCA循环对退药进行整改，分析统计实施前(2019年1—8月)、实施中(2019年9—10月)及实施后(2019年11—12月)退药情况。

2 FOCUS-PDCA管理模式的实施

2.1 F阶段：发现问题

消化内科每周退药持续性增长，每天平均护士需要反复往返科室药房达4.5次，大大降低工作效率及服务能力，用药安全也岌岌可危，增加医疗不良事件，为了减少不必要退药现象的发生，更好地服务于患者，初步确定此次持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)的主题——降低消化内科退药率。

2.2 O阶段：组织建立

成立“退药整改小组”，建立品管圈，以消化内科主任为圈长，选择组员7名。确定整个的改善周期为4个月，组长采用甘特图制定计划、方案、步骤等，合理分配任务，明确方案实施的活动时间及其责任人。每1～2周开会1次，每次30 min，对活动过程中出现的问题进行探讨，同时提出解决方案。

2.3 C阶段：明确方向

制度检查表，统计退药数据和原因，统计2019年1—8月退药次数并利用头脑风暴法剖析，制作柏拉图(图1)根据二八定律，从柏拉图上看出要因为长期医嘱未及时停，改变治疗方案及出院。

2.4 U阶段：方案解析

针对主要原因采用鱼骨图分析法(图2)，从医生、护士、患者、制度四个方面，找出退药产生的原因。

图1 2019年1—8月退药原因分析

图2 退药原因鱼骨图

2.5 S阶段：合理选择

CQI针对总结的问题，对每日退药原因进行分析，从长期医嘱未及时停，改变治疗方案及出院三大主要原因着手。小组发现主要是奖惩措施不到位，医生、护士、患者三者之间沟通不到位是问题关键。

2.6 P阶段：合理计划

设定目标值=现状值-现状值×改进重点×圈能力[8]

注：现状值，即1～9月平均每周退药次数，改进重点为退药主要原因所占百分比。

小组建立品管圈，经大家讨论决定将圈能力定为82%，由此确定目标值为7次/周。

2.7 D阶段 开展实施

2.7.1 实施方案 根据二八定律，柏拉图的要因，制定降低周退药数改进措施。

2.7.2 制定退药管理规定及奖惩措施 下列情况概不退换:发出药品已接触患者，如肝炎、结核等；患者因家中有药或药品价格昂贵而要求退药者;口服药及毒、麻、精神药品; 药品已开外包装，已损坏或外包装已涂写字的药品;以厂家药品说明书中介绍的不良反应为由而非禁忌证者拒绝用药的；抗感染药物批号与药房现有批号不一致的；冷藏、低温、避光等特殊保持药物;近效期、过期药品[9]。周六拿两天的药，周日不能随意停药，周末尽量不要开出院医嘱，若有出院，可提前将药物作废。休假期间有停药事先与交班护士沟通。制定退药登记本，每日由交班护士登记每日退药情况，包括退药时间、次数、患者姓名、管床医师、退药登记人及退药原因，晨交班时交班护士公布前日退药的次数、医师名单及退药原因，并在病房工作动态一览表中公示。

月底统计管床医生的退药人数，控制在10人次以下，每超过一人罚5元，上不封顶，并在今后做持续改进，尽量控制在每位医生5人次/月。

2.7.3 医师加强处方学习，避免不合理处方 医师应不断提高专业水平， 严格执行医保政策，认真学习《抗菌药物临床使用指导原则》、《处方管理办法》等规定，避免不合理处方。

2.7.4 规范医嘱开具 病区实行医疗分组，由两名组长分头带组查房，缩短查房时间，规定医生每日10:30以前将医嘱开具完毕，下午尽量不要更改医嘱(危重病人除外)，在查房过程中针对患者病情变化及时修改医嘱，检查有无不合理医嘱。医生查房过程中与患者沟通病情，并详细了解患者是否有用药禁忌，用药前与患者沟通，并签署用药知情同意书。

2.7.5 优化出院流程 避免非预期出院发生，制定出院通知单，规范出院流程，需经主治医师查房后判断患者符合出院标准，管床医生方可开具出院医嘱，出院当天停止输液治疗，医生开具出院的同时填写出院通知单，交于交班护士，交班护士执行医嘱，将通知单交于责任护士，最后责任护士在床边对患者进行出院指导。

2.7.6 加强沟通 要求责任护士参与医生的早间查房，下午对患者进行健康宣教，加强医护、护护、护患之间的沟通，责任护士会更精准的了解患者病情，提高服务质量，病人亦清楚自己的病情，提高用药依从性。同时我们也加强与药房的沟通，药房对我们退药的情况进行监管记录，每季度相互进行评价，提出意见。

2.8 C阶段-效果确认

2.8.1 结果 目标值为每周<7次，经过改进， 每周退药笔数由最高39下降至4.75(表1)，退药金额也明显下降。

表1 2019年每周退药次数及退药金额

有形成果：收集2019年1—12月退药申请单，并对FOCUS-PDCA实施前、 实施中、 实施后的退药数分析统计， 实施前后每周退药笔数由23.875降至7.05(表2)。

表2 PDCA实施前、后退药情况对比

计算目标达标率与改善幅度：

目标达标率=(实施后值-实施前值)/ (目标值-实施前值)×100%=(7.05-23.875)/(7-23.875)×100%=99.7%；

改善幅度=(实施前值-实施后值)/实施前值100% =(23.875-7.05)/23.875 ×100%=70.47%；

可见有形成果取得预期的效果。

2.8.2 无形结果 FOCUS-PDCA活动后，我们对满意度、护理服务质量及医患、医患沟通时间进行客观调查。结果显示，患者满意度、药房满意度、医患沟通时间、护患沟通时间、护理服务质量均有提高，见图3。

图3 无形结果雷达图

2.9 A阶段-处置

2.9.1 标准化 规定查房时间、医嘱时间，退药次数与医生绩效挂钩，退药医师填写退药原因。

2.9.2 改进 我们周退药次数仅在12月达标，但数据不稳定，仍有存在不合理医嘱及无法避免的非预期出院导致退药发生，进行下一个FOCUS-PDCA循环进行持续改进。

3 讨论

FOCUS-PDCA是FOCUS与PDCA的合称，PDCA是科学、全面管理运转的一种方式，然而FOCUS-PDCA是PDCA管理模式的进一步升华及伸展。FOCUS着重于深入分析，通过对问题的原始数据进行归纳、总结，全面发现问题的根本原因，成立管理小组进一步剖析，找寻解决问题的方法，PDCA重点为行动，在FOUCS的分析总结的基础上，根据分析结果制定具有针对性的实施方案，通过管理小组通力协作，对于问题管理可以取得明显的成效[10-17]。本案例通过FOCUS过程将长期医嘱未及时停，改变治疗方案及出院等问题为退药最突出原因，针对这主要问题深入分析，分别采用FOCUS-PDCA过程进行改进，取得显著效果,但是在部分措施执行过程中仍需进一步的改进及调整：如出院流程需要进一步优化，医师对处方学习培训执行情况不够理想，医患、护患之间的沟通需进一步加强，进而更大一步提高医护人员工作效率。组员们把出现的问题进行归纳整理，作为确定下一个FOCUS-PDCA活动目标。

退药不仅意味着会给药师或医师增加工作强度而且无法保证退回药品的安全性，容易导致医疗纠纷，也加重了医疗质量安全管理的风险和成本[12]。退药不仅仅是药房管理事情，实际上也是临床一线医护的事情，所以我们以科室为出发点，从临床角度来管理退药事件，利用FOUCS-PDCA循环管理方法实施各项活动，应用查检表、柏拉图、鱼骨图解析要因并设定目标、制定对策并实施；分别采用图表和雷达图对有形成果、无形成果进行分析评价，使消化内科每周退药笔数由23.875降至7.05，患者退药频次明显减少，退药金额下降，大大缩减了医护及药师工作量，同时也提高了患者满意度、药房满意度、医患沟通时间、护患沟通时间、护理服务质量、合理用药，以病人为中心，根本提高患者满意度及用药依从性，减少退药发生。结果显示通过FOUCS-PDCA循环管理后消化内科退药次数明显下降，不仅提高了工作效率，减少无效工作量，而且降低医疗安全及用药安全。