基于按病种分值付费的管理成效分析研究

郭 慧 郭焕枝 梁卫波 徐杰文 梁智敏

1暨南大学附属广州爱尔眼科医院 广东广州 510318;2广州市番禺区中心医院 广东广州 511400

目前，我国社会医疗保险制度已经逐渐普及，惠及了广大人民群众，对保障广大人民群众的身体健康，构建社会主义和谐社会起到了基础性的作用。在当前社会医疗保险制度已经初步普及的基础上，如何能更有效、更公平地配置好医疗保险资源，保证每一笔宝贵的医疗开支都能用在“刀刃上”，自然成为各地医疗保险管理部门必须思考与解答的问题。为此，广州市人力资源和社会保障局于2017年制定了《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》(穗人社发〔2017〕70 号)[1]。文件规定，自2018年1 月1 日起，医保经办机构对全市各医保定点医疗单位实行按病种分值支付费用(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)的管理方法。为落实按病种分值付费的社会医疗保险的结算方法，各大医疗机构都相应制定了配套管理措施。对这些管理措施及时进行客观评价，总结得失，进而对所采取的管理措施进行迭代优化，是医疗机构提升其社会医疗保险管理水平的重要措施。为此，本研究收集了本中心3年以来的基于病种分值付费的社会医疗保险病例数据，统计其分值“偏差病例比例”的变化趋势，以此为评价指标，对本中心为落实按病种分值付费管理办法而制定的管理措施的成效作出客观评价。

1 资料与方法

1.1 研究数据收集

收集2018年1月1日—2020年11月30日由广州市医疗保险中心推送至广州番禺区中心医院的结算费用明细。将病种类别为“非单病种”的病例(即进行分值计算的病例)纳入研究范围。对数据按年度与偏差类型进行分层描述。描述内容包括各年病例数目、平均住院日、平均出院总费用、病种组合数目、偏差病例数目以及构成比。

1.2 病种分值的定义

广州市社会医疗保险各病种的对应分值主要是基于广州市临床真实病例大数据的统计分析所得。考虑到同一病种将可能对应多种不同的医疗行为，在分值设计上，对特定病种及相应医疗行为赋予分值，并以此作为社会医疗保险结算的依据。病种分值具体计算方法为:

对2015—2017年广州市全市定点医疗机构的800多万份病案数据进行统计，获取病案首页中的“主要诊断编码”(ICD-10国际版)的小数点后一位，组合“手术操作编码”(ICD-9-CM-3广东版)，形成1万2千多个核心病种组合；对于不能入组的归入综合病种；每一组合对应一项分值。以“急性阑尾炎，阑尾切除术，经腹腔镜(K35.9:47.0101)”的全市住院次均费用作为基准，用各病种组合次均费用与该基准的比值确定分值。对于6岁以下儿童在原分值基础上增加5.3%作为标准分值。

1.3 社会医疗保险费用管理成效的评价指标

本研究将“偏差病例比例”作为社会医疗保险费用管理方法成效的评价指标。“偏差病例比例”的定义为：若病例医疗费用处于上一年度同级定点医疗机构该病种组合的次均费用的50%到 2倍之间，则定义为“无偏差病例”，所得实际分值等于标准分值；超出该范围者定义为“偏差病例”；费用在50%以下的病例病种组合分值=该病例医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用×该病种组合分值；费用在2倍以上的病例病种组合分值=〔(该病例医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用)-1〕×该病种组合分值。

例如，某三甲医疗机构某病人以“输尿管结石”为主要出院诊断，住院期间行“输尿管镜检查(URS)”及“经输尿管结石去除术”。该病种组合编码为“N20.2: 56.0 01 56.3101”，对应的标准分值为1 248。假设去年同级别医疗机构该病种组合的平均医疗费用为17,400元。若该患者本次住院医疗费用总额介于8,700元(17,400元×0.50)至32,800元(17,400元×2.00)之间, 其对应的标准分值均为1 248；若该患者医疗费用总额只有6,000元，其得分值为1 248×6 000/17 400=430分；若医疗总额为40,000元，则得分值为(40 000/17 400-1)×1 248=1 621。社会医疗保险中心再根据该实际分值按比例与该医疗机构进行结算。

1.4 为落实按病种分值付费管理办法而制定的管理措施

为有效落实按分值付费的管理办法，本中心采取了以下几项具体管理措施：①设立医疗保险业务相关专职人员。本中心设立院内医保办，并以此为中心建立一支联合财务科、信息科、病案室的医保制度管理团队，负责医保政策的解读、宣传、培训、监控及与医保中心的沟通。团队人员均全职或兼职负责医疗保险业务，能充分解读政策，根据政策的不定期修改作出高效的整改。与此同时，根据医保制度对全院尤其医生团队进行全面或有针对性培训。②规范首页书写。本医疗机构加强医生首页的规范书写，病案室编码员进行质控，以确保与医保数据库编码一致。此外，不断完善病案信息化建设，保证病案首页与医保系统的对接准确、及时。医保数据以首页填写的主诊断及手术、操作作为划分病种组合，从而确定标准医疗费用的依据。③运用智能系统实时监控各类医疗费用。本医疗机构联合院外软件公司开发出一套符合院内医疗习惯的审核软件。该软件嵌入门诊、住院的病历系统，能够实时提醒医生超医保适应症用药、住院各类药物及检查占比，以及能显示当前患者住院医疗费用与标准费用的比值。同时，医院管理部门能通过后台数据监控超额、低标准医疗费用等情况。④将各科室医保制度执行情况作为院内绩效指标。每月根据院内自查及医保中心返回监控数据对违反医保政策的责任人进行扣罚，扣罚项目包括但不限于低标准入院、拆分住院、超限定用药、重复收费。此外，按照医保返回每病例分值计算各科室的绩效，以保证每科室均按照该科相应病种控制医疗费用，加强各科室对于分值计算的概念，减少偏差病例出现各科不平衡现象，以实现全院步调一致，偏差比例逐年减少的目标。

1.5 统计学方法

对“偏差病例比例”按年度的变化趋势进行Logistic 回归分析, 是否偏差作为因变量，年作为自变量。设定P值≦0.05为具有统计学意义，用STATA 15软件进行数据分析。

2 结果

研究数据中，共109 411条符合入选标准的住院记录被纳入统计，其一般情况见“表1”。数据显示。数据显示2020年病例数目较前两年有明显减少，平均住院天数及病种组合数目存在波动但基本保持一致；2018—2020年平均每人次医疗总费用有逐年上升的趋势(自2018年平均12 539元/人次上升至2020年16 381元/人次)。

从“表2”及“图1”可知， 2018年至2020年的“偏差病例比例”呈逐年下降趋势，分别为32%，29%，17%，并有显著统计学意义，Odds Ratio(OR)=0.68 (95%置信区间，0.67～0.69),z=-41.09,P<0.001。进一步分析各年的偏差病例比例的类别：≦50%的偏差病例具有明显的下降趋势(2018—2020年分别为29%，25%，11%)。200%的偏差病例比例三年近似，在3%到5%之间，差异没有显著统计学意义。

表1 分值病种一般情况 (元，

表2 偏差病例 n(%)

图1 2018—2020年各类型偏差病例所占比例

3 讨论

社会医疗保险制度是社会稳定与安全的根基。是否能把有限的医疗资源科学、高效地进行分配是评价社会医疗保险管理制度优劣的核心。因而研究如何更合理地分配管理医疗资源，并通过实践的反馈信息，不断迭代优化分配方法，以逐步构建和完善适合地方实际情况的一套分配管理方法是社会医疗保险管理机构的常态性任务。研究如何利用实践数据，评价分配管理方法的优劣就显得意义重大。本研究基于对大量的基于按病种分值付费的社会医疗保险结算数据进行分析统计，构建管理成效评价指标，对本中心为落实按病种分值付费管理办法而制定的管理措施进行客观评价，具有较大的社会意义，可为同级医疗机构的社会医疗保险管理部门提供参考。

广州市社会医疗保险管理机构设计的“按病种分值付费的方法，在设计上的优势显然易见：①与传统的基于病种的“一刀切”费用结算方法比较，按病种分值的结算方法不但考虑到病种间的医疗费用差异，更重要的是考虑到具体医疗行为的费用差异，将两者相结合，因而能更确切反应不同病种以及相应的医疗行为的费用权重。②基于分值的付费管理方法，使管理者对医疗行为偏差的监控更为直接高效。管理机构可以通过对偏离平均分值的病例进行自动识别，从而能高效地识别出医疗机构的医疗偏差行为。一旦病例的分值严重低于平均分值，便可认为是病例可能存在治疗不充分；反之可认为是过度治疗[2-3]。③有利于各医疗机构提升自身管理水平，同一级别的各大医疗机构间形成良性竞争的医疗环境。各医疗机构通过与同级各机构病例平均分值的和偏离病例比例的比较，获得自身医疗管理水平的量化信息，为医疗机构管理优化工作提供了重要信息支撑[4]。

本中心为提升社会医疗保险管理效率，与众多同级医疗机构一样，采取了“人工与智能监控相结合”的监控措施[5-6]。具体措施包括以下几方面：①设立医疗保险业务相关专职人员。鉴于医保政策、业务的专业性及复杂性，医保管理人员需要具备临床知识的同时，兼具解读政策及熟悉一定的法律、财务、数据管理知识的能力[7]。因此，培养医保管理人员需时较长且要求专职化，最终使医保管理人员能够对外有效宣传医保政策，对内正确指导全院医疗保险行为，确保医保业务的运行有序顺畅。为此，本医疗机构设立院内医保办，并以此为中心建立一支联合财务科、信息科、病案室的医保制度管理团队，负责医保政策的解读、宣传、培训、监控及与医保中心的沟通。团队人员均全职或兼职负责医疗保险业务，能充分解读政策，根据政策的不定期修改作出高效的整改。与此同时，根据医保制度对全院尤其医生团队进行全面或有针对性培训。②规范首页书写。本医疗机构加强医生首页的规范书写，病案室编码员进行质控，以确保与医保数据库编码一致。此外，不断完善病案信息化建设，保证病案首页与医保系统的对接准确、及时。医保数据以首页填写的主诊断及手术、操作作为划分病种组合，从而确定标准医疗费用的依据。否则，不能与数据库匹配的编码则落在综合病种类别，未能反应真正的对应的标准医疗费用，将导致医疗机构的损失或医保费用的不合理使用[8]。③运用智能系统实时监控各类医疗费用。本医疗机构联合院外软件公司开发出一套符合院内医疗习惯的审核软件。该软件嵌入门诊、住院的病历系统，能够实时提醒医生超医保适应症用药、住院各类药物及检查占比，以及能显示当前患者住院医疗费用与标准费用的比值。同时，医院管理部门能通过后台数据监控超额、低标准医疗费用等情况[9]。智能审核系统在全国乃至各地医保经办机构已取得显著成效[10-11]，包括减少不合理医疗支出、精细化管理、提升工作效率等方面[12]。 信息系统的建设和完善必将是各级医疗机构建设的重点[13]。④对各科室医保制度执行情况作为院内绩效指标。每月根据院内自查及医保中心返回监控数据对违反医保政策的责任人进行扣罚，扣罚项目包括但不限于低标准入院、拆分住院、超限定用药、重复收费。此外，按照医保返回每病例分值计算各科室的绩效，以保证每科室均按照该科相应病种控制医疗费用，加强各科室对于分值计算的概念，减少偏差病例出现各科不平衡现象，以实现全院步调一致，偏差比例逐年减少的目标。将医保指标引入绩效考核的管理办法可以有效刺激临床科室更认真学习医疗保险制度及知识，开创新技术同时注意避免不必要医疗费用[14]。

上述管理措施，虽理论上能提高社会医疗保险管理的效率，但尚需对其作出量化客观评价。本研究从基于本中心按病种分值付费的病例数据中，获取各年“分值偏差病例比例”数据，发现其呈现逐年显著下降的趋势(2018，2019，2020年分别为29%，25%，11%)。这一结果提示，本中心的社会医疗保险管理措施对规范医疗行为，减少过度治疗或不充分治疗病例，起到持续性的促进作用。“分值偏差病例比例”也可成为社会医疗保险管理成效分析的有效客观指标。

综上所述，基于病种的社会医疗保险费用支付管理方法在本医疗机构实行三年以来，对本医疗机构在监控及纠正偏差医疗行方面起到积极作用。结合相应的配套措施，令该方法更顺利，更有效地发挥作用。该方法与配套措施值得同级、同地区医疗机构借鉴。为进一步减少偏差病例比例，医疗机构还可以从完善临床路径制定、优化检验项目组合、提高资产效益等办法实现，以进一步落实国家医疗保险政策[15-16]。