凶险性前置胎盘患者行剖宫产+子宫下段部分环形切除术+端端吻合术重建子宫的研究

朱瑞珍 项金晶 苏汝娴 陈 劲 董阳阳

阳江市人民医院 广东阳江 529500

产妇经历过剖宫产手术，再次分娩出现胎盘前置的情况，并且胎盘附着在之前剖宫产手术造成的子宫瘢痕处，这就是凶险性前置胎盘[1]。许多凶险性前置胎盘患者都伴有胎盘植入，在孕妇分娩出胎儿、剥离胎盘的过程中，经常出现大量出血的情况，严重威胁产妇与胎儿安全，最终产妇以切除子宫告终[2-3]。虽然患者能脱离生命危险，但失去子宫会严重影响产妇产后的身心健康和生活质量[4]。为了抢救产妇生命、保留其子宫，降低产妇产后抑郁发生率，有必要在手术中进行合理的止血措施，减少术中、产后出血，降低凶险性前置胎盘的危险性。因此本研究选择剖宫产+子宫下段部分环形切除术+端端吻合术重建子宫，希望能提高抢救成功率及产妇术后生活质量。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年10月本院48例Ⅱ、Ⅲ型凶险性前置胎盘患者作为研究对象，用随机数表法分为观察组和对照组，其中观察组24例，对照组24例。两组患者年龄、身体质量指数(BMI)、孕周、产次、剖宫产史、胎盘植入、胎盘粘连等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标注

①确诊为Ⅱ、Ⅲ型凶险性前置胎盘；②有剖宫产史；③患者年龄24～42岁；④患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①患有恶性肿瘤；②有心、肾器官功能障碍；③有其他子宫手术史；④有精神或心理疾病无法配合研究。

1.4 方法

1.4.1 观察组 ①患者住院后进行磁共振成像检查，确认患者凶险性前置胎盘分型并准备好充足的血量。②对近足月(34周≤胎龄<37周)的孕妇进行促胎肺成熟。③手术之前对患者动脉测量血压。手术麻醉前进行深静脉置管。④剖宫产：进行手术，对患者进行全身麻醉，从小腹下部中央选取切口，行纵切口并沿肚脐将切口延长，逐层游离腹壁两侧使子宫暴露，观察到有部位血管怒张即是胎盘附着处，避开此处并在子宫体部选取横切口。胎儿分娩出后，对子宫下段使用止血带及时止血并行子宫肌注卡前列素氨丁三醇。在子宫下部后壁适当位置选取切口并对子宫直肠腹膜反折部位进行分离，然后钝性游离子宫膀胱腹膜反折部位并进行下推膀胱手术，再将植入胎盘分离，完成后缝扎子宫肌层进行止血。⑤检查子宫状况，如果出现大量出血且止血困难的情况，则进行子宫下段环形切除+端端吻合术重建子宫，术后解开止血带并对剖宫术切口进行常规缝合，术后注意检查患者宫缩状况、进行抗炎治疗。

1.4.2 对照组 ①剖宫产术式与观察组一致。②如果术中有患者胎盘植入处肌层厚度<4 mm的子宫下段组织出现收缩差的情况，止血难，并且难以用常规缝合术保留子宫，经患者及家属同意后，考虑进行全子宫切除术。③采取注射缩宫素、局部缝扎及动脉结扎等常规止血方式。

1.5 观察指标

①围术期指标：观察围术期手术时间、患者术中出血量、术后24 h出血量、输血量及住院时间。②卵巢功能：检测患者治疗前后抗缪勒管激素(AMH)及性激素水平[促卵泡生成激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)]。检测方法：早晨抽取患者空腹静脉血5 mL，注入抗凝管中作为检测标本，经3 000 r/min离心处理后，取上清液并将其放入-70℃环境下保存，检测前提前25 min取出待其恢复常温，使用酶联免疫吸附法进行检测。③母婴结局：观察两组术后早产、新生儿窒息、新生儿死亡、子宫切除、转ICU等情况。④术后并发症：观察术后并发症发生情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

观察组术中出血量、术后24 h出血量、输血量、住院时间均低于对照组。差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间对比无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组治疗前后卵巢功能比较

治疗前，两组AMH、FSH、LH、E2水平差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后两组AMH、E2水平均降低，FSH、LH水平均提高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月，观察组AMH、E2水平比对照组高，FSH、LH水平比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后卵巢功能比较

2.3 两组术后母婴结局比较

观察组子宫切除的情况少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组早产、新生儿窒息、转ICU情况无明显差异(P>0.05)。见表4。

2.4 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组术后母婴结局比较

表5 两组术后并发症发生情况比较 [(n=24),n，(%)]

3 讨论

近些年来，随着二胎政策的开放，产妇数量明显增加，凶险性前置胎盘的发生率也有上升的趋势[5-6]。凶险性前置胎盘容易引起胎盘植入或胎盘粘连，这是引起产妇产后大量出血的重要因素，采取子宫切除是针对产后大出血比较安全的手术方案，能够提高产妇生存率[7]。但切除子宫的产妇术后将永久丧失生育能力，还可能导致产妇出现产后抑郁、焦虑等状况，严重影响其身心健康，甚至影响家庭和谐。过去已经有许多研究探讨各种止血方式如动脉结扎、使用子宫收缩药物、切除子宫等对凶险性前置胎盘患者预后的影响[8-11]，但对于保留患者生殖系统的完整性的研究还比较少，因此本次手术选择只切除子宫下段，同时使用端端吻合术重建子宫。

本次研究显示，观察组术中出血量、术后24 h出血量、输血量及住院时间均低于对照组。提示观察组能改善产妇术中、术后出血情况，减少产妇恢复所需时间。凶险性前置胎盘患者手术中出血的主要部位是子宫下段，子宫下段被胎盘植入的部分收缩力弱、组织菲薄，出血时量大且难以止住，采用常规的药物治疗或缝扎方式都难以达到预期的效果[12-15]，而切除子宫下段被胎盘植入的部分即可达到止血的目的，因此观察组术中出血比较少。端端吻合术重建子宫不仅保留了患者子宫，还能改善子宫收缩情况，减少产后出血量，同时因为创伤小，术后恢复时间也较短。与对照组相比，观察组术后24 h出血量较小，住院时间较短。

本次研究显示，观察组AMH、FSH水平高于对照组，LH、E2水平低于对照组。提示子宫下段部分环形切除术+端端吻合术重建子宫具有改善产妇卵巢功能的价值。子宫功能复杂，不仅是一个内分泌器官，还是受激素作用的靶器官，如果子宫被切除，内分泌功能会受到严重影响[16]。子宫被切除还会影响卵巢的血液供应，导致激素分泌紊乱和卵巢功能衰退，严重的还会出现围绝经期综合征[17-18]。此外，子宫下端环形切除术+端端吻合术对机体造成创伤较小，出血量较少，对卵巢功能的影响较弱。因此，与对照组相比，观察组患者卵巢功能较强。

本次研究显示，观察组子宫切除情况少于对照组，同时，本研究还比较了两组术后产褥感染、产后出血、绝经、抑郁症等并发症发生情况，结果观察组术后并发症总发生率12.50%低于对照组37.50%。提示观察组能够改善产妇早产情况，减少术后并发症发生情况。子宫下段环形切除术+端端吻合术重建子宫无需切除全部子宫，保留了患者完整的生殖系统，不仅创伤小，产后出血较少，而且对患者内分泌和身心健康影响较小[19-20]，因此观察组绝经、抑郁等并发症发生率比对照组低。

综上，对凶险性前置胎盘患者行剖宫产+子宫下段部分环形切除术+端端吻合术重建子宫安全性较高，具有进一步研究的价值。