育龄期女性使用宫内节育器及避孕套后继发性不孕的危险因素研究

杨 冬 王丽峰 张 颖

廉江市人民医院 广东廉江 524400

宫内节育器(IUD)通常被称为节育环，研究显示[1-2]，目前我国已有超过1亿妇女使用宫内节育器，这是我国应用最广泛的避孕措施之一。随着我国计划生育政策的调整和全面二孩政策的实施，越来越多的适龄期妇女有了再次生育的意愿，使用节育环的妇女十分关注节育环是否会对再次妊娠产生影响[3-4]。有研究[5]认为使用IUD避孕与继发性不孕在统计学上无明显差异；也有研究[6]认为任何种类IUD的使用都会导致不孕率明显提高。由于许多研究对使用IUD和继发性不孕二者之间的关系结论不同一甚至差异较大，本研究将对159例育龄期妇女进行研究，探究女性使用宫内节育器及避孕套后继发性不孕的危险因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年3月—2020年3月本院收治的159例育龄期妇女作为研究对象，159例妇女年龄26～40岁，平均(31.16±2.68)岁，身体质量指数(BMI)18～28 kg/m2，平均(24.36±2.57)kg/m2；置IUD时间1～9年，平均(6.37±1.12)年；IUD避孕72例，避孕套避孕87例。根据妇女妊娠情况将所有妇女分为继发性不孕组和再次妊娠组，其中继发性不孕组35例，再次妊娠组124例。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①年龄20～49岁；②过往有妊娠史且距今1年内在未避孕情况下不孕；③研究期间有生育意愿；④患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①男方不育因素；②有精神或心理疾病；③置IUD时间<2个月；④有过打避孕针、服避孕药、行绝育术等避孕措施。

1.4 方法

收集资料：收集所有患者的临床资料，包括年龄、BMI、避孕措施、IUD使用时间，并对患者进行体检、妇科检查，并行阴道B超及输卵管通畅实验等，检查盆腔炎症、阴道炎、子宫内膜异位、子宫肌瘤、输卵管病变等项目。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的单因素分析

经单因素分析，与再次妊娠组相比，继发性不孕组子宫内膜异位、输卵管病变的妇女比例较高，且继发性不孕组妇女年龄较大、BMI较高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组盆腔炎症、阴道炎、子宫肌瘤、避孕措施及IUD使用时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 BMI与年龄预测育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的ROC分析

经ROC分析，BMI和年龄预测育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的曲线下面积分别为0.807、0.826，均有P<0.05。见表2。BMI和年龄预测育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的ROC曲线见图1。

2.3 育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的多因素Logistic回归性分析

将有差异变量纳入Logistic回归分析模型，并进行量化赋值，见表3。经Logistic回归性分析证实BMI≥25.035 kg/m2、年龄≥34.050岁、子宫内膜异位和输卵管病变是育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表1 育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的单因素分析

表2 BMI与年龄预测育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的ROC分析

图1 BMI和年龄预测育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的ROC曲线

3 讨论

继发性不孕指妇女有过妊娠史，之后在未采取避孕措施的情况下，距今1年以内未怀孕[7]。继发性不孕不仅于女性的身心健康不利，也无法满足家庭对二胎的需求，尤其在我国计划生育政策调整后，育龄期妇女对继发性不孕相关的问题越来越关注[8]。我国使用最广泛的避孕措施之一是宫内节育器，然而许多育龄期妇女希望再次生育而停用IUD和避孕套后，出现了继发性不孕，因此许多妇女认为继发性不孕和使用IUD有关[9]。鉴于目前许多研究对这一问题的结论有较大差异，本研究将159例育龄期女性作为研究对象，探究使用IUD和避孕套的育龄期女性出现继发性不孕的危险因素。

表3 量化赋值表

表4 育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的多因素Logistic回归性分析

本次研究显示继发性不孕组子宫内膜异位、输卵管病变的妇女比例明显高于再次妊娠组，且继发性不孕组BMI较高、年龄较大，提示子宫内膜异位、输卵管病变、体型肥胖是育龄期女性继发性不孕的危险因素。分析其原因可能是：①子宫内膜异位是女性不孕的重要原因，研究显示[10]，患有子宫内膜异位的女性不孕率显著高于正常女性。中度尤其是重度子宫内膜异位症会对盆腔腹膜产生刺激，使其发生粘连，改变正常盆腔解剖结构，影响器官正常位置，从而对卵巢功能和输卵管功能造成不同程度的负面影响[11]。子宫内膜异位可能导致输卵管扭曲或粘连甚至形成瘢痕。如果子宫内膜异位囊肿在卵巢内破裂，会引发严重炎症，对输卵管输送卵细胞进入子宫造成障碍，干扰受精卵形成[12]。同时子宫内膜异位对卵巢功能有严重影响，其一，它可能对卵巢造成实质性损害，不利于卵子的生成；其二，它可能影响卵巢粘连，不利于排出卵子，同时，子宫内膜炎可能导致子宫旁组织发生粘连，也会影响精子进入子宫，这些都可能增加妇女不孕的风险[13]。②研究显示[14]，妇女年龄对其生育能力有着巨大影响，同时年龄也和妇女的妊娠结局密切相关。卵子和胚胎的质量等都受到女性年龄的制约，而且年龄的增长还会给子宫内膜带来多种不利影响，如子宫内膜会随着女性年龄增长呈现出变薄的趋势，同时其生育能力也会受到影响，出现不孕或继发性不孕的可能性提高，通常临床表现为妊娠率降低、不良妊娠结局发生情况增加，如流产、死产、发育异常等。王瑜[15]等将152例不孕患者作为研究对象，对不同年龄和子宫内膜厚度的患者进行分组观察，结果显示，年龄高于35岁的女性，子宫内膜的厚度与妊娠率呈正相关，即子宫内膜越厚，妊娠率可能越高，但即便如此，35岁以上女性出现不孕或不良妊娠结局的风险仍然高于35岁以下女性，其研究结果与本研究相似。③多项研究表明，肥胖可能导致多种慢性炎症，同时，与肥胖联系紧密的肥胖型多卵巢综合征也会导致不孕或不良妊娠结局。首先，脂肪细胞能够贮存机体过量的脂肪，并使同时产生的特异性脂肪因子数量随之上升，脂肪因子作用于免疫细胞，会在脂肪组织中汇集大量免疫细胞，这一过程会导致脂肪组织中促炎细胞因子同样呈现高表达，从而引发慢性炎症[16]。同时，卵巢和其周围组织也会表现出脂质沉积，从而导致脂肪细胞增大、炎症细胞因子表达水平上升和免疫细胞浸润等一系列不良后果，对卵巢功能和生育能力造成不利影响。其次，无排卵性不孕的一个主要原因就是肥胖型多卵巢综合征，肥胖型多卵巢综合征通常会导致内分泌和代谢紊乱，临床表现为月经异常(少发或闭经)、雄激偏高等，严重的甚至会出现卵巢多囊样改变、不孕、不良妊娠结局[17]。④在不孕症中，输卵管性不孕占比较高，输卵管病变包含输卵管炎、输卵管阻塞或粘连等。炎症是输卵管阻塞的重要原因，上行性、血源性生殖道感染都容易对输卵管造成影响，从而改变其结构和功能，导致输卵管病变，表现为输卵管内出现浓稠的黏液、微小的纤维丝等[18]。精子和卵子在输卵管结合受精，输卵管一旦发生病变，极易对女性生育能力造成影响。

本次研究使用ROC曲线和Logistic回归分析模型对育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的危险因素进行分析，证实BMI≥25.035 kg/m2、年龄≥34.050岁、子宫内膜异位、输卵管病变是育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的危险因素，具备这些因素的妇女出现继发性不孕的风险较高，如有再生育的意愿，应当仔细咨询过医师、获得专业建议后再作决定，降低风险。

综上所述，BMI≥25.035 kg/m2、年龄≥34.050岁、子宫内膜异位、输卵管病变是育龄期女性使用IUD及避孕套后继发性不孕的危险因素，临床医师应当密切关注。