简单钻孔引流治疗婴幼儿急性股骨骨髓炎的临床疗效

陈伟东 洪 恺

广州妇女儿童医疗中心 广东广州 510623

急性骨髓炎是儿童骨科常见疾患，常发生于小于2岁的婴幼儿及8～12岁的儿童[1]，股骨为发生率较高的部位。为避免诊疗延误或不当带来的肢体短缩、成角畸形等严重后果，需要对其早期诊断、规范抗感染、及时手术引流[2]。传统的手术方式为病灶骨开窗、置管引流或冲洗，近年来负压封闭引流(Vacuum Sealing Drainage, VSD)的应用进一步提高了治疗的效果[3]，现已广泛应用。本研究在此基础上，对比了采用简单的股骨钻孔引流与传统的开窗引流的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准

选取我院2018年1月—2020年1月在院进行手术的小于7岁的急性股骨骨髓炎患儿，所有患儿根据病史、临床症状、查体、感染指标、X片和/或MRI检查、术中病理、病原学检查确诊，并排除合并免疫系统、造血系统疾患的患儿后，按手术方式分为钻孔引流和开窗引流两组。

1.2 一般资料

共纳入病例68例，男37例，女31例，年龄3～79个月龄，平均19.75±13.78个月。其中钻孔引流组37例，男女性别比19 ∶18，平均年龄18.85±14.28个月；开窗引流组31例，男女性别比18 ∶13，平均年龄20.82±13.30个月。两组间性别比(P=0.58)和年龄(P=0.56)的差异没有统计学显著性。

1.3 治疗方法

①患儿入院后均采用广谱抗生素经验性抗感染治疗，后续根据血培养和术前穿刺液或术中脓液培养取得的药敏结果调整为敏感抗生素，不能取得病原学结果的，根据临床症状和感染指标调整。②根据术前MR检查所见病灶位置，手术采用纵行切口，显露股骨后，开窗组以骨刀行股骨开窗，钻孔组用2.5mm克氏针钻孔，根据股骨尺寸和病变累及范围钻数个至10余个孔，冲洗后，均留置VSD负压引流装置。③术后持续负压吸引，压力为-40～-60 kPa，冲洗管接生理盐水持续冲洗，每日1 000 mL，术后3天、6天左右复查血常规+CRP。④5～7天后，再次手术去除负压引流装置，根据感染指标、病灶清洁程度，选择再次更换VSD装置或关闭切口，关闭切口的，留置引流管一条接负压瓶，术后1～3天拔除，并予长腿石膏托或支具固定于患肢于伸直位。⑤已拔除VSD装置且静脉抗感染治疗满2周、临床症状消失、感染指标基本正常后出院，出院后继续口服抗生素2周，并定期门诊复查X片和血常规。

1.4 观察指标

①临床指标：包括白细胞计数(WBC)，C反应蛋白(CRP)、体温、住院天数。②手术指标(只计算首次)：包括手术次数、手术时间、术中出血量、术后血性引流天数、术后血色素(Hgb)变化、术后并发症情况。

1.5 统计分析

2 结果

两组患者的各项观察指标比较见表1。

表1 2组患者各观察指标比较

3 讨论

急性骨髓炎可分为血源性和外源性，尤其血源性骨髓炎常见于儿童长骨干骺端处，股骨为好发部位。骨骺是儿童出生后在不同的时间段出现的二次骨化中心，骺板又被称为生长板，生长板的发生和形成较长骨本身晚，稍晚于骨骺的发育。长骨的末端包括骺板和干骺端，是最容易发生感染、肿瘤、骨折等损伤的部位。从结构上而言。骺板的血运来源于骺血管、干骺端血管和软骨周围血管。干骺端的血管主要来自于营养动脉，软骨周围的小血管也支配干骺端的边缘部分，这两个血运的末端形成血管襻，小的静脉末端形成静脉窦。干骺端的小动脉呈现襻状注入静脉窦，该处血管迂曲、血流速度较慢，并且，干骺端松质骨内含网织内皮细胞少，因而吞噬作用较弱[4]。所以，干骺端和骨骺是急性血源性骨髓炎的好发部位，病原菌容易停留在此部位，进而增殖并形成感染灶[5]。细菌还可以通过跨骺板的血管进入骨骺[6]，并对骨骺造成破坏。例如婴幼儿在二次骨化中心出现以前，股骨头骨骺与干骺端均为同一血运支配，且均位于关节腔内，所以干骺端的血源性感染极易累及骨骺，进而形成干骺端及骨骺的大范围破坏。当骺板成熟以后，骨骺和干骺端的血运彼此不直接联通，骺板内没有了血管通道，因此，骺板成为阻挡感染扩散的防御屏障[7]。但是，如果干骺端位于关节内，比如髋关节，则脓液可以将干骺端处的骨膜掀起或者是通过该部位的松质骨，进入关节腔，直接破坏关节内的骨骺。一旦骨骺部分或完全破坏，就容易发生成角畸形或肢体短缩畸形[8-9]。

急性血源性骨髓炎损伤骨骺的机制可能是当病原菌侵入软骨管后，形成局部炎症，破坏了软骨母细胞的始基和二级骨化中心，并造成其生长紊乱，另外，病原菌侵犯了软骨管内血管并形成感染性血栓，影响了骨骺的血液供应，从而导致骺板的静止细胞层的损伤，从而发生骺板生长紊乱，进而产生骨骺以及骺板的损害[5]。血培养只能在30%～40%的患儿中获得准确的病原学证据[10]，对于经验性抗感染治疗反应不佳的患者，积极的手术是为避免致残性的后遗症的关键之一[11]，早期手术可以明显降低关节腔和髓腔压力、避免骨坏死、改善预后[12-13]。并且，近年来细菌耐药性呈上升趋势，早期手术可以尽早获得病原学证据，有助于指导敏感抗生素的选择，提高抗感染效果，避免抗生素滥用[14]。

金黄色葡萄球菌是儿童急性血源性骨髓炎最常见的病原体，有报道70%～90%的确诊病例由金黄色葡萄球菌引起，并且其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌菌株(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)呈上升趋势[15]。其次是呼吸道病原体化脓性链球菌和肺炎链球菌[10]。其他特殊病原如结核分枝杆菌、真菌等在儿童中较罕见，如有发现应考虑免疫功能缺陷的可能性[16]。

早期治疗的前提是早期诊断，然而遗憾的是骨髓炎的诊断在婴幼儿中并不容易，因为婴幼儿无自主表达能力、早期炎症反应轻、中枢神经系统和免疫系统发育不完善，其临床表现常不典型，有时仅有肢体活动减少或被动活动时哭闹，易被忽视[17]，因此延误诊疗颇为常见。急性化脓性骨髓炎如果未能及时发现或彻底控制，可能迁延不愈、转为慢性骨髓炎，会给治疗带来更大挑战[18]。

急性化脓性骨髓炎影像学检查包括X线平片、超声、计算机断层成像(computed tomography, CT)、放射性核素扫描及核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)。X线平片在病变早期1～2周内仅能见到周围软组织的肿胀，通常在起病2周后才能够显示骨组织的改变，所以，X线平片主要作用是在起病早期排除其他疾患，以及在治疗后对骨质恢复情况进行随访。放射性核素扫描等核医学技术诊断急性骨髓炎的敏感性较X线平片高，但特异性低，因其无法区分显示骨与周围软组织的感染。核磁共振成像(MRI)是急性骨髓炎早期诊断的最佳工具[19]，使用脂肪抑制序列和顺磁性造影在显示炎症时具有更高的敏感性和准确性，MRI诊断骨髓炎的证据是骨髓的信号在T1WI上信号强度减低，在T2WI或STIR上信号强度增高，这种骨髓病变的影像表现是诊断急性骨髓炎的可靠指标，通常在起病3天左右就可以发现上述骨髓变化，因此优于其他影像学检查[20]。但是由于MRI资源有限且婴幼儿镇静的难度，有时无法及时获得。在本研究的病例中，大多数获得了MRI资料的患儿都可见到感染灶破入骨骺，累及关节。在无法及时获得MRI证据时，计算机断层成像(CT)对诊断也有一定临床意义，相较于超声和X线摄片检查，CT对特殊形态骨破坏、骨膜增生和骨皮质改变的检出率均较高[21]。如果无法获得影像证据，可尝试骨膜下和关节腔穿刺，如果抽出脓液，也应积极手术。

负压封闭引流(VSD)是近年来广泛应用于骨科创伤和感染的临床技术，可以充分引流坏死渗出液，有效控制感染，防止脓毒血症的发生，促进组织修复，已被证实在儿童骨髓炎的治疗中有着良好的效果[22]。VSD在儿童骨髓炎的治疗中存在如下优势：①高分子泡沫材料在负压的作用下与周围组织紧密贴附，不容易残留死腔；而中央的硬质多孔引流管即使在负压的作用下也不容易塌陷，引流效果好，不容易堵管。②临床研究表明VSD可以缩短儿童急性血源性骨髓炎的病程和治疗时间，加速康复，降低其发展为慢性骨髓炎的概率。③治疗和护理简便，降低换药的工作量和患儿的痛苦，对于身体细小且好动的婴幼儿，带粘性的生物透性膜可以起到很好的覆盖和固定作用，不易松脱，不受患儿身体部位和体位的影响[23]。

传统的开窗引流对骨质损伤较大，术中、术后出血多，且会造成骨力学强度的减弱，可能导致病理性骨折等并发症的发生[24-25]，一旦出现病理性骨折的并发症，在感染的影响下，骨质愈合过程将会很漫长。因此我们采用简单的粗克氏针钻孔引流，较大患儿使用2.5 mm直径的克氏针，以获得较好的引流效果，针对婴幼儿累及骨骺的病灶，也可以在骨骺处使用2.0 mm 或者1.6 mm 的克氏针，减少骨骺的损伤。为获得更好的治疗效果，应结合术前MRI等影像学检查选择钻孔位置和方向，有时甚至可以通过术中C型臂透视来进行局部的定位，以求更准确的钻孔部位。根据我们的研究结果显示，钻孔减压引流可以获得与传统开窗引流一致的疗效。虽然总的开放引流面积不如骨皮质开窗，但钻孔范围可以比开窗更广，在VSD负压吸引的辅助下，可以达到满意的引流效果。并且对于累及骨骺的感染灶，也可以在骨骺钻孔，而不对骨骺造成大的损伤。

儿童急性骨髓炎病灶部位的骨骺、干骺端骨质及周围软组织已经受到了感染的破坏，手术中更不要大范围的剥离骨膜，以免影响骨皮质的血运，由于病灶部位感染的持续存在，甚至会出现骨不愈合的情况[26]。而且，软组织的剥离和骨质损伤较小，带来了更短的手术时间和更少的术中和术后出血量。术后的持续出血不仅会造成贫血，还容易被血凝块堵塞吸引管，影响引流效果。本研究中开窗组出现2例堵管的情况，而钻孔组中未出现。

4 结论

手术治疗是婴幼儿急性股骨骨髓炎的有效治疗方式，简单的钻孔引流可以取得和传统的开窗引流一致的临床疗效，并且手术时间更短、出血更少、创伤更少，是一种安全、有效、值得推广的临床手术治疗方式。