两种不同手术入路治疗股骨髁间骨折的临床疗效比较

凌健，李徽，王卫根，卫定禄

(黄山市人民医院，安徽 黄山 245000)

股骨髁间骨折为常见的股骨远端骨折，常累及关节面，且多为不稳定骨折[1]，常引起创伤性关节炎及膝关节活动受限，所以股骨髁间骨折的合理诊疗尤为重要。股骨髁骨折大多需行手术治疗，骨折的解剖复位及骨折部位的坚强内固定利于早期功能锻炼[2]，但合理手术入路选择对于临床疗效及手术安全性至关重要。目前多采用股骨远端外侧入路治疗股骨髁间骨折[3]，该入路可充分暴露股骨髁上部位，但对于股骨滑车、髁间及内后髁等位置则难以充分显露，导致手术复位关节面困难，且外侧入路常损伤部分伸膝装置，术后易引起伸膝装置黏连，部分需要再次行关节松解治疗[4-5]。2013年Beltran等[6]报道了Mini-swashbuckler入路，并逐渐用于股骨远端骨折的治疗。本研究将Mini-swashbuckler入路作为改良入路治疗股骨髁间骨折，并与传统股骨远端外侧入路相比较，研究两种入路对于股骨髁间骨折的临床疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)患者为单侧股骨髁间骨折；(2)采用手术治疗，受伤至手术时间小于2周；(3)术前患侧膝关节功能正常；(4)年龄>18岁。排除标准：(1)开放性骨折；(2)合并同侧下肢其他骨折；(3)病理性骨折。

2016年1月至2019年9月我院共36例患者纳入研究。其中18例采用股骨远端外侧切口(传统组)，另外18例采用Mini-swashbuckler入路(改良组)。传统组18例患者中男9例，女9例，年龄25～65岁，平均(52.44±3.23)岁。受伤原因：车祸伤4例，高处坠落伤3例，摔伤11例。左侧11例，右侧7例。AO骨折分型：C1型10例，C2型6例，C3型2例。合并高血压3例，糖尿病2例，陈旧性脑梗1例。受伤至手术时间5～10 d，平均(7.60±1.37)d。改良组18例患者中男7例，女11例，年龄21～74岁，平均(57.67±2.37)岁。受伤原因：车祸伤2例，高处坠落伤4例，摔伤12例。左侧10例，右侧8例。AO骨折分型：C1型11例，C2型6例，C3型1例。合并高血压2例，糖尿病3例，脑梗1例。受伤至手术时间4～11 d，平均(7.20±3.37)d。两组年龄、性别、受伤原因及患侧对比差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 术前处理 所有患者入院后以牵引或石膏托外固定制动，局部采用冰敷仪冰敷对症治疗。完善术前相关检查，相关科室会诊处理合并症，术前常规使用低分子肝素钙2 500 IU皮下注射抗凝，术前24 h停用。病情平稳及患肢软组织肿胀情况改善后行手术治疗。

1.3 手术方法 两组患者手术均由同组医生完成，麻醉采用椎管内麻醉或全麻。患者取仰卧位，术区常规消毒铺巾，上电动止血仪。膝关节下方垫膝枕。两组患者内固定材料均为股骨远端Liss钢板。

传统组：选择股骨远端外侧入路，切开皮肤、皮下、阔筋膜、肌筋膜，钝性分离股外侧肌、髌支持带，切开关节囊，显露骨折断端，复位关节面，克氏针临时固定，中空钉或松质骨拉力螺钉固定关节面，股骨远端外侧插入Liss钢板，C臂机透视关节面平整及钢板位置良好后依次拧入锁定螺钉。对于严重粉碎性骨折伴部分骨缺损的病例，需取自体髂骨植骨，术后常规置管引流，逐层闭合切口。术后予以预防感染、抗凝、止痛等治疗。

改良组：选择Mini-swashbuckler入路，取胫骨结节沿髌骨外侧缘至髌骨上角作切口，钝性分离膝关节周围皮瓣至髌韧带。于髌腱止点外侧，沿髌骨边缘髌韧带延伸至股外侧肌腹作一梯形切口，分离髌腱与髌后脂肪垫，切除髌后脂肪，松解髌韧带止点，使髌骨向内移位，屈曲膝关节，暴露股骨髁间关节面。直视下处理关节面骨折，克氏针临时固定，置入股骨远端Liss钢板，股骨近端钢板螺钉通过穿皮置入。术后处理同传统组。

1.4 临床疗效评价标准 分析并比较两组患者的手术时间，术中出血量及术后3个月和6个月膝关节功能评分，膝关节功能评分采用美国特种外科医院(hospital for special surgery knee score，HSS)评分[7]。

2 结 果

两组均顺利完成手术，获得随访，随访时间6～12个月，平均(9.60±4.25)个月。改良组手术时间(77.33±2.40)min，较传统组的(91.00±6.12)min短(P=0.04)。改良组术中出血量为(275.30±12.48)mL，低于传统组的(358.90±11.74)mL(P<0.01)。改良组术后3个月HSS评分(80.72±1.37)分、术后6个月(85.39±1.79)分，传统组术后3个月HSS评分(72.72±1.39)分，术后6个月(78.94±0.82)分，改良组优于传统组(P<0.01，见表2)。术后两组并发症比较，传统组发生1例切口感染，经换药对症治疗后痊愈，发生1例下肢深静脉血栓，4例膝关节屈伸功能受限。改良组发生切口血肿1例，1例因骨质疏松发生内固定松动，3例患者出现膝关节屈伸功能受限。两组并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.18，P=0.67)。

表2 两组手术时间、术中出血量及膝关节HSS评分比较

典型病例为一57岁男性患者，系“车祸致左膝疼痛，活动受限3h”入院，入院时左膝关节肿胀明显、主被动活动受限，左足背动脉搏动正常。入院后给予患肢石膏固定制动，甘露醇脱水消肿，非甾体类抗炎药止痛对症治疗，完善膝关节CT+三维重建等检查。待膝关节肿胀好转后在腰麻下行Mini-swashbuckler入路手术治疗，手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前正侧位X线片示左股骨髁间粉碎性骨折

图2 术前CT三维重建示左股骨髁间骨折、移位明显，关节面不平整

3 讨 论

股骨髁间骨折多见于车祸伤及高处坠落伤，属于高暴力损伤，一般多为不稳定的粉碎性骨折。非手术治疗易引起膝关节强直，目前都主张手术治疗[8]。但股骨髁间骨折由于关节面不平整，骨折粉碎的严重程度、骨折断端的缺损及术中对关节面的暴露不充分，常常导致关节面复位不满意，不能恢复膝关节的正常解剖。直视下复位关节面并给予坚强内固定、早期功能锻炼可减少膝关节强直发生率，改善关节功能。因此术中充分暴露关节面，减少对伸膝装置的损伤、坚强内固定是改善膝关节功能的基本需求。

股骨髁间骨折一直都是采用经典的股骨远端外侧入路，该入路能解决大部分股骨髁间、髁上骨折，但该入路对髁间的暴露有限，难以显露内外髁及后髁，不能解剖复位髁间，导致关节面不平整，引起创伤性关节炎及膝关节强直。术中如何减少软组织损伤是术后骨折愈合的关键因素之一，同时也是影响膝关节功能及其预后的重要因素[9]。

Swashbuckler入路由Star等[10]于1999年提出，该入路不仅能很好地显露股骨远端及股骨髁间关节面，不损伤股四头肌肌腹及伸膝装置，且术后不影响二期膝关节置换，但该入路由于广泛的软组织剥离，不符合AO生物学固定原则，临床使用上受到限制。Mini-swashbuckler入路通过尸体解剖证实暴露股骨髁间面积可以达到80%以上，股骨髁间关键的关节面可以充分显露。术中我们发现，Mini-swashbuckler入路较股骨远端外侧入路在显露股骨髁间关节面上很有优势，但在显露的时候需要注意适当松解髌韧带止点和切除脂肪垫，不然髌骨移动度小，股骨远端外侧入路无法充分显露股骨髁间关节面，对于关节面骨折只能通过术中手指触摸骨折块结合术中透视进行复位。Mini-swashbuckler入路可以直视下处理关节面，节约复位关节面的时间，减少创伤，对于股骨髁上骨折显露却有限，不过可以通过在股骨髁间贯穿1枚斯氏针调整股骨髁的后倾移位和内外翻，再结合股骨远端LISS钢板的桥接固定方式，达到股骨髁上骨折的间接复位。

图3 术前切口设计 图4 术毕切口缝合大体照

图5 术后6个月X线片示骨折愈合良好，内固定在位，无断钉

本研究中改良组患者手术时间较传统组短，因采用Mini-swashbuckler入路可充分暴露股骨髁间关节面，减少复位时间，从而减少整体手术时间。Mini-swashbuckler入路不损伤股四头肌腹，较少地剥离伸膝装置，因此减少了改良组患者术中出血量。但两组患者术后并发症差异并无统计学意义。关于膝关节术后屈伸功能受限原因仍需进一步分析研究，手术入路选择可能只是影响因素之一。

改良Swashbuckler入路在显露股骨髁间上具有优势，损伤小，直视下处理关节面，节约手术时间，但改良入路不能直视下处理股骨髁上骨折，需要医生术中通过斯氏针调整股骨髁的后倾及膝关节的内外翻，适当增加透视次数来复位股骨髁上骨折，对医生的技术有一定的要求。在手术中我们发现髌骨的内翻也有一点难度，虽然在尸体解剖上很容易，但在活体上由于肌张力及对髌韧带的松解度把握上经验不足，没有文献中报道的那么容易。对于这种骨折建议患者采用全麻，术中准备hoffman拉钩。该入路对股骨内侧髁上的骨折需要固定，有可能需要联合内侧切口放置钢板固定。

通过本研究发现，采用Mini-swashbuckler入路治疗股骨髁间骨折可减少手术时间及术中出血量，对伸膝装置损伤小，有利于患者术后膝关节早期功能锻炼，进一步改善患者术后膝关节功能。