急性创伤性难复性肩关节前脱位合并同侧肱骨干及喙突骨折1例报道

韩名家，肖毅

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

肩关节脱位是临床最常见的关节脱位，其中前脱位最为常见[1]。肩关节前脱位合并同侧喙突骨折不常见[2]，肩关节前脱位合并同侧肱骨干骨折是罕见且严重的损伤[3]，目前肩关节前脱位合并同侧肱骨干及喙突骨折的病例报道也很少见。2021年3月21日山东中医药大学附属医院收治1例肩关节前脱位合并同侧肱骨干及喙突骨折的患者，现报道如下。

1 病例报道

患者，男，62岁，从4 m高处坠落摔伤，右侧肢体着地。主诉：右上臂疼痛肿胀，活动受限伴出血3 h，以“右肱骨干开放性骨折、右肩关节前脱位”收入院。入院行CT，补充诊断：右喙突骨折；L2、L3、L4右侧腰椎横突骨折；右侧多发肋骨骨折；颅脑、腹部无损伤。查体：右上臂肿胀，活动受限，压痛(+)，纵轴叩击痛(+)，呈短缩畸形，患肢外侧远端可见一长约3 cm皮肤裂口伴流血；右肩部外展、外旋90°，呈弹性固定，压痛(+)；脊柱生理弯曲存在，腰部右侧压痛(+)，叩击痛(+)，胸廓挤压征(+)。完善相关检查后，急行手术治疗。

麻醉成功后彻底清创。术者轻柔牵引肱骨干骨折近端尝试以对抗牵引法闭合复位肩关节前脱位，无弹响，右肩关节空虚，透视示闭合复位不成功。消毒铺单，于患侧上臂远端后外侧做切口，切开皮肤、筋膜、组织，分离出桡神经并以橡皮条保护，肱骨干断端复位后以钢板螺钉固定，冲洗后逐层缝合，置入引流装置。无菌敷料包扎后，尝试以Kocher法及改良Milch法闭合复位肩关节前脱位，均无弹响，肩关节仍空虚，透视示闭合复位失败。随即行切开复位，于患肩前侧做切口，暴露肱骨头及喙突断端，发现喙突断端向前下移位，肱骨头与关节盂间有韧带阻碍，考虑为喙肩韧带，复位喙突断端以1枚螺钉固定，复位肱骨头后以2枚克氏针经皮穿过肩峰固定。冲洗后逐层缝合，置入引流装置，无菌敷料包扎。术后患肢悬吊制动。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前CT示右侧肱骨干远端1/3处骨折，肩关节前脱位，喙突骨折 图2 术后当天X线片示右肱骨干、喙突、肩关节复位满意，固定良好

3 讨 论

肩关节前脱位是骨科急诊最常见的肩关节脱位。急性肩关节脱位闭合复位的成功率很高，而闭合复位的失败往往是因为有肩袖组织[4]、关节盂唇、肱二头肌长头肌腱[5]等结构的阻碍。目前，临床常用的闭合复位手法有Hippocrates法、Milch法、Kocher法等以及各法的改良手法。Hagay等[6]称肩关节脱位都应该在充分的镇痛和肌肉松弛下进行复位。然而，并不是所有的肩关节脱位在麻醉下都可以手法复位，若闭合手法复位失败，应积极切开复位[7]。肩关节脱位若临床处理不当，常常会发展为复发性、习惯性脱位。

肩关节前脱位合并同侧肱骨干骨折较罕见，Winderman于1940年首次报道肩关节前脱位合并同侧肱骨干骨折[8]。对于此种复合损伤，损伤机制即肩关节前脱位与肱骨干骨折的发生前后存在争议，即两处同时损伤的“一次致伤力作用”假说[9]与肩关节前脱位先于肱骨干骨折的“二次致伤力作用”假说[10]。在此类复合损伤治疗上的共识是急性肩关节前脱位必须予以尽快的闭合复位[11]。

喙突是胸小肌、肱二头肌短头、喙肱肌附着点，也是喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带、肩胛上横韧带起点，是肩上方悬吊复合体和肩关节稳定性的重要结构，因喙突作为重要的体表标志为其他手术提供重要信息，亦被称为肩部的“灯塔”[12]。受到直接暴力、肱骨头撞击或受到肌腱的牵拉造成的喙突骨折，骨折线多位于喙锁韧带止点前方，引起喙突尖或止点处的撕脱骨折，属于Eyres Ⅰ、Ⅱ型骨折，若不合并肩关节脱位或肩部骨折，对肩关节的稳定不造成影响，可行保守治疗[13]。

通过本例病例，有以下几点思考：(1)术中肩关节前脱位手法整复失败的原因是喙突断端受到肱二头肌短头、喙肱肌、部分胸小肌的牵拉，喙突断端向前下移位，使喙肩韧带卡于肱骨头与关节盂之间，由于喙肩韧带是喙肩弓的组成部分，比较坚硬，卡于肱骨头与关节盂之间，对手法复位造成困难。(2)根据患者来院时的畸形状态，笔者认为此病例的损伤机制不同于以上两种假说，即患者坠落时肩关节呈外展、外旋状，落地时肘关节先着地，高能量使肱骨干远端1/3骨折，暴力通过肱骨长轴传导至肱骨头造成前脱位，脱出的肱骨头与喙突撞击造成喙突骨折。(3)喙突骨折在X线片上较易漏诊，尤其是伴有肩关节前脱位，肱骨头及肩胛骨显影会影响对喙突损伤情况的判断，所以当肩关节前脱位疑似有喙突骨折或医生判断喙突有损伤时应积极行CT检查。(4)当肩关节脱位合并同侧肱骨干骨折时，麻醉后应先行肱骨干骨折的内固定，而不是先行肩脱位的闭合复位，一方面是防止手法牵引对上臂的神经、血管造成不可弥补的牵拉伤，另一方面是防止牵引力的不足而导致肩关节脱位复位的失败，加长麻醉及手术时间。

综上所述，笔者认为若肩关节前脱位合并同侧肱骨干骨折及喙突骨折，手术应先行肱骨干骨折的内固定，而后直接切开复位固定肩关节脱位及喙突骨折。在此种损伤机制下，肩关节脱位不应尝试闭合复位。