益气清热降浊方合个案管理对脾肾阳虚型慢性肾脏病Ⅲ～Ⅳ期患者肾功能及氧化应激的影响

王 宇

慢性肾脏病是一种常见的慢性疾病，疾病初期没有明显症状，当肾脏损伤达到70 %以上时患者才会出现恶心、乏力等症状，所以往往发现时已经处于Ⅲ～Ⅳ期，Ⅲ期时肾小球滤过率中度降低；Ⅳ期肾小球滤过率已经处于重度降低[1]。且疾病的终末期只能以血液透析或肾移植来姑息治疗，一般患者心理和身体都难以接受。西药治疗一般以血管紧张素抑制剂和降糖降脂类药物为主，但常规西药治疗只能缓解临床症状，但无法消除病因，且长期服用会产生头晕、腹痛、加重心脏负担等不良反应。中医认为，肾脏疾病属“虚劳”“关格”等范畴，其病机在于精气亏虚、血脉痹阻[2]。益气清热降浊方主要由太子参、茯苓等组成，具有升清降浊、补脾健胃的功效，其可降低蛋白尿水平，减轻肾脏间质纤维化程度。个案管理是一种以个案为中心，由个案管理师全局协调与整合的一种照护模式，可以提高患者治疗的依从性，从而帮助慢性肾脏疾病患者病情恢复[3]。本研究旨在探讨益气清热降浊方合个案管理对慢性肾脏病患者肾功能及氧化应激的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收取2018年6月—2019年6月于湖北省中医院治疗的慢性肾脏病Ⅲ～Ⅳ期患者100例，按照随机数字表法分为对照组观察组(各50例)。其中对照组中男性患者27例，女性患者23例；病程1～8年，平均(5.66±1.04)年；年龄48～74岁，平均(60.98±5.68)岁；其中慢性肾小球肾炎27例，高血压性肾病11例，糖尿病肾病12例。观察组中男性28例，女性22例；病程1～9年，平均(5.44±1.25)年；年龄49～75岁，平均(61.52±6.01)岁；其中慢性肾小球肾炎28例，高血压性肾病9例，糖尿病肾病13例。比较后显示2组患者一般信息差异无统计学意义(P>0.05)，2组具有可比性。

1.2 诊断标准西医参照全球改善肾病预后组织(KDIGO)2012年提出的CKD评估与管理临床实践指南[4]中关于慢性肾脏病的诊断标准及分期；中医参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中脾肾阳虚证的相关诊断标准。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合上述中西医诊断标准者；治疗前1个月内给予常规西医治疗，未服用任何中药治疗者；无相关药物过敏者；患者及家属对本研究知情且同意者等。排除标准：肾移植手术者；心功能障碍者；精神状态不佳无法正常沟通者；肿瘤疾病患者等。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组采用常规西医治疗。观察组在对照组基础上联用益气清热降浊方，其组方包括太子参30 g，茯苓、陈皮、法半夏各20 g，丹参、大黄、黄连、牛膝、红花各15 g，甘草12 g。分别于每日早晚服下，1剂/d。8周为一个疗程，2组患者均持续治疗1个疗程。

1.4.2 护理方法2组均采用个案管理护理模式，具体方法如下。(1)选拔慢性肾脏疾病个案管理人员。要求其必须是肾病中医专科护士或具有3年以上肾病专科工作经验；并要充分了解慢性肾脏疾病的临床常见问题和解决方法。(2)准备辅助设施及辅助工具。首先设立沟通平台，确保移动电话24 h开机，方便患者出院后的咨询；设置个案管理手册及随访日志。(3)个案管理工作路径。从患者确诊开始至治疗以及随访的2个月，以入院当天、治疗后1周、治疗后第3周、治疗后第6周、治疗后第8周作为时间干预点，个案管理人员可通过电话访问或上门访问来完成跟踪服务，且在患者出院返回社区后，个案管理人员会告知患者按时复检，进行中医询问，并根据询问结果，和主管医生一同调整中药药方和用药剂量，对于理解能力执行能力强的患者还可鼓励其进行网络咨询。(4)个案管理工作的方法和管理内容。以个案管理人员为主，对患者实行一对一的健康管理模式，具体内容包括：①在患者入院确诊后，由个案管理人员根据纳入及排除标准确定个案内容，而后对患者及家属讲解个案管理的具体内容、方法及意义，在征得患者及家属同意后收集患者相关资料，以便拟定针对性的管理方案。②需要与营养师、患者家属及主管医生进行沟通，共同评估。③由个案管理人员对计划内容进行分配。④在计划实行后，由个案管理人员对实施过程中产生的问题进行评价与总结，根据评估结果和患者的需求来给患者提供更具有针对性的护理与指导。2组患者护理周期均为2个月。

1.5 观察指标(1)比较2组患者中医证候积分，根据《中药新药临床研究指导原则》[6]中的疗效标准对腰膝酸软、困倦乏力、水肿不消、胃呆腹胀证候进行评估，满分6分，分值越高提示症状越严重。(2)比较2组患者肾功能指标，包括24 h尿蛋白定量(24 h UTP)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)，分别于治疗前后留取2组患者当日清晨8时～次日清晨8时的24 h尿液；抽取2组患者空腹静脉血5 ml，以3500 r/min离心5 min，提取血清，使用全自动生化分析仪进行检测。(3)比较2组患者氧化应激水平，检测指标为超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)，样本采集和血清制备同(2)，使用酶联免疫吸附法进行检测。

2 结果

2.1 中医证候积分与治疗前相比，2组患者治疗后腰膝酸软、困倦乏力、水肿不消、胃呆腹胀中医证候积分均下降，且对照组明显高于观察组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者中医证候积分比较 (例，

2.2 肾功能与治疗前相比，2组患者治疗后24 h UTP、血清Scr、BUN均下降，且对照组明显高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肾功能比较 (例，

2.3 氧化应激指标与治疗前相比，2组患者治疗后血清丙二醛均下降，且观察组低于对照组；血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶均升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者氧化应激指标比较 (例，

3 讨论

慢性肾脏疾病是指由原发性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病等造成的慢性疾病。在慢性肾脏疾病Ⅲ期之前，患者一般无任何反应，但在Ⅲ期之后，即进入肾衰竭期，便会出现高血压、心衰、贫血等症状[7]。Ⅲ～Ⅳ期的慢性肾脏病患者西医临床一般使用免疫抑制剂来抑制机体的免疫系统，由此减轻患者的免疫炎症反应，从而降低免疫复合物沉积，防止肾脏进一步损坏，同时长期服用降压药来减少高血压给肾脏带来的伤害，但长期服用激素类药物会对患者心血管系统、消化系统等造成一定程度的影响，且治疗效果不理想。

中医认为，肾者主水藏精，若外邪入侵、久病不愈而伤脾肾、脾肾双虚导致升清降浊失调、肾脏藏精泄浊之功能受损，使湿浊滞留于体内，最后形成脾肾衰败、湿浊壅塞三焦，此病以脾肾双虚为本，风邪血瘀为标。治疗应以健脾固肾、泄浊排瘀、利水消肿等方面为主[8]。益气清热降浊方中的太子参可以健脾益气、生津润肺；茯苓渗湿利水、健脾和胃；陈皮燥湿化痰、健脾调中；法半夏消瘀散结、止咳化痰；丹参活血化瘀、凉血安神；大黄解毒消痈、清热祛火；黄连清热燥湿、解毒化瘀；牛膝强筋健骨、利尿通淋；红花散瘀止痛、清热解毒；甘草补气止痛、调和药性。诸药合用，共奏补肾益气、活血化瘀、升清降浊之功效。个案管理模式通过具体的干预时间点对患者进行住院护理和出院指导，并适当地根据患者中医询问后的情况进行药方与剂量的调整，使患者得到更有针对性的治疗，并且患者有任何疑问或对药物产生不良反应时，都可以24 h随时联系个案管理人员进行处理，降低了疾病反复的几率，同时提高了患者治疗的配合程度，从而达到最佳的治疗效果[9]。本次研究结果显示，观察组腰膝酸软、困倦乏力等中医证候积分、尿24 h UTP、血清Scr、BUN均明显低于对照组，提示益气清热降浊方联合个案管理对脾肾阳虚型慢性肾脏病Ⅲ～Ⅳ期患者具有缓解临床症状，延缓病情发展、改善肾功能的作用，与胡娟娟[10]研究结果一致。血清SOD可以反映机体氧自由基的损伤程度和抗氧化能力；血清GSH-Px是一种过氧化物分解酶，可以将有毒的过氧化物分解为无毒的羟基化合物，减轻氧自由基和过氧化何物对机体产生的损害；血清MDA不仅可以介导自由基的损伤，还可以造成生物膜结构及生物大分子的损伤，与疾病的发展成正相关。现代药理学研究表明，太子参中的太子参多糖可以稳定非酶类超自由基的SOD，产生抗氧化应激作用[11]。丹参所含有的丹参素和原儿茶醛具有较强的还原性，可清除多余的氧自由基，保护线粒体的结构和功能，抑制了过氧化的发生。本次研究结果显示，观察组患者血清MDA低于对照组；血清SOD、GSH-Px则显著高于对照组，提示益气清热降浊方联合个案管理可调节机体氧化应激功能，提高治疗效果，与苏志红等[12]研究结果一致。

综上，益气清热降浊方联合个案管理对脾肾阳虚型慢性肾脏病Ⅲ～Ⅳ期患者具有缓解临床症状，延缓病情进展、改善肾功能及氧化应激状态的作用，值得临床进一步研究和推广。