系统化皮肤管理在骨肿瘤患者预防支具相关性压力性损伤中的应用研究

张亚平 胡文雪

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室

医疗器械相关性压疮是指在治疗过程中由于医疗器械所形成的压力、剪切力对患者皮肤和皮下组织造成损伤而产生的压疮[1]。支具是医疗器械的一种，骨科患者由于支具的压力、剪切力而导致的压疮则称为支具相关性压疮。骨肿瘤患者因自身疾病的特殊性，很多患者出现运动功能障碍、部分或全部丧失自理能力，且由于肿瘤侵犯，体质较弱、营养状态欠佳，或因疼痛而采取被迫体位等，很多患者还需进行肢体制动和支具外固定，甚至由于肿瘤侵犯脊髓形成截瘫，加上受大小便的刺激，护理措施不到位等，极易出现压疮[2]。压疮一旦发生，会给患者带来身心上的痛苦，延长康复时间，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。我科室根据质量管理成果，制定了骨肿瘤患者预防支具相关性压疮的系统化皮肤管理护理措施，降低了骨肿瘤患者支具相关性压疮的发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法，选择2017年1月-2019年12月我院骨软科骨肿瘤术后支具外固定患者共373例为研究对象，根据患者入院先后顺序分为对照组(2017年1月-2018年6月)178例和观察组(2018年7月-2019年12)195例。纳入标准：(1)支具外固定的患者。(2)经临床检查确认未造成血管及神经损伤。(3)营养状况良好及以上水平。排除标准：(1)已存在皮肤破溃、压疮或局部炎症。(2)合并严重基础性疾病、恶病质。(3)合并心、肝、脑、肾等重要脏器疾病。(4)凝血功能障碍。(5)认知能力异常。对照组患者中，男94例,女84例; 年龄8～74岁,平均年龄(52.4±2.1)岁;颈椎固定支具2例、胸腰椎固定支具65例、上肢固定支具36例、下肢固定支具75例。观察组患者中，男101例，女94例；年龄11～75岁,平均年龄(55.1±2.3)岁, 颈椎固定支具2例、胸腰椎固定支具70例、上肢固定支具38例、下肢固定支具85例。两组患者一般人口学资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组采用骨肿瘤常规护理措施，包括：对骨肿瘤术后支具外固定患者进行皮肤观察、强化支具外固定护理宣教、讲解预防压疮注意事项及护士做好班班交接。观察组采用系统化皮肤管理，具体实施方案如下。

1.2.1构建骨肿瘤患者支具外固定系统化皮肤管理方案

1.2.1.1组建支具相关性压疮预防管理小组 小组成员共32名，包括2名主任医师、2名主治医师、4名主管护师、18名护师、6名护士；其中包括护士长1名和研究护士1名。护士长、主管护师及研究护士共5人负责制定系统化皮肤管理方案的制定；主任医师、主治医师负责疾病知识和技术支持；主管护师负责对系统化皮肤管理方案的修改和审核；并通过专家咨询和讨论最终形成系统化皮肤管理方案应用于临床。临床应用过程中，护士长负责压疮管理质量控制；主管护师和护师作为责任护士负责具体方案的实施；研究护士负责数据录入和处理；所有团队成员均接受统一培训。

1.2.1.2制定系统化皮肤管理方案流程 (1)文献检索：根据PICO原则，以“骨肿瘤”“支具”“压疮”“皮肤管理”等为中文检索词，以“Bone tumors” “Fixed support”“Pressure sores” “Skin management”等为英文检索词全面检索数据库，总结归纳相关研究。(2)信息分析提取主题：以“压疮预防皮肤管理”为研究主线，提取研究内容；同时参照2014版《国际压疮预防和治疗：临床实践指南》[3]，构建骨肿瘤支具外固定患者系统化皮肤管理方案。(3)小组头脑风暴：基于骨肿瘤支具外固定患者局部皮肤状况、支具外固定部位、支具外固定时间、肢体活动情况及依从性等特点展开讨论，补充完善方案内容。

1.2.1.3生成系统化皮肤管理资料 内容包括：“支具外固定患者规范化护理流程”“支具外固定患者局部皮肤压疮风险评估表”“支具外固定患者压疮风险告知书”“支具外固定患者健康教育内容”“支具外固定患者皮肤观察卡”“支具外固定患者压疮观察记录表”。(1)支具外固定患者规范化护理流程：包括支具佩戴前、佩戴时、佩戴期间和患者出院时护士应给予的具体措施，临床中护士可参考流程执行，避免因人而异，造成给予患者的护理措施不完整。(2)支具外固定患者局部皮肤压疮风险评估表：由科室压疮管理小组通过查阅文献、专家咨询制定初稿，在科室内试行1个月，收集反馈资料，由压疮小组对该评估表存在问题进行调整，并通过专家评审及修订最终完成。内容包括患者局部皮肤状况、支具外固定部位、支具外固定时间、肢体活动情况及依从性等五个维度组成，满分20分，分值越低则发生压疮风险就越高。评分14分及以上为压疮低风险患者，14分以下为压疮高风险患者。(3)支具外固定患者皮肤观察卡： 内容包括皮肤情况、保护措施及记录时间，要求每班记录一次。准确记录患者支具外固定处皮肤情况，发现问题及时处理，决杜绝压疮发生。(4)支具外固定患者压疮观察记录表：内容包括压疮发生时间、部位、分期、创面情况、治疗方式、护理措施及转归。 如患者发生压疮，应详细记录。

1.2.2制定系统化皮肤管理方案具体实施流程 骨肿瘤术后需支具外固定患者由责任护士启动《支具外固定患者规范化护理流程》，分别从支具佩戴前、佩戴时、佩戴期间和出院时严格按照流程执行。

1.2.2.1风险评估 采用《支具外固定患者局部皮肤压疮风险评估表》对患者压疮发生风险进行评估，评分小于14分则启动《支具外固定患者压疮风险告知书》，家属签字后存档；填写《支具外固定患者皮肤观察卡》，描述局部皮肤情况和采取的预防措施，卡片置于床尾，以便班班观察、记录，做好交接；大于或等于14分，则加强观察，做好护理宣教，班班交接。所有患者支具外固定前需做好患者皮肤保护，如支具内部垫干燥白毛巾，骨骼突出处贴康惠儿敷料等进行减压。

1.2.2.2健康宣教 依照《支具外固定患者健康教育内容》做好健康宣教，向患者及家属讲解支具外固定目的、支具的名称及所需准备的物品；讲解预防支具相关性压疮的相关知识及支具外固定注意事项，如：压疮定义、压疮的预防措施、健康饮食、穿脱支具的方法及步骤、支具外固定期间变换体位的方法等，保证患者及家属熟练掌握；患者支具外固定期间如有不适，及时联系医生对支具进行调整。

1.2.2.3观察记录 如患者已发生压疮，则启用《支具外固定患者压疮观察记录表》，详细记录压疮发生时间、部位、分期、创面情况、治疗方式、护理措施及转归。

1.3评价指标 观察两组患者压疮发生情况。压疮判定标准：根据2014版《国际压疮预防和治疗：临床实践指南》[3]压疮分期：Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限；Ⅱ期：部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或溃疡的血泡；Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道；Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂、皮下隧道。压疮发生率=压疮发生例数/总例数×100%。

2 结果

两组患者压疮发生情况比较 见表1。

表1 两组患者压疮发生情况比较

3 讨论

3.1骨肿瘤患者支具相关性压疮的预防至关重要 骨肿瘤患者根据其自身疾病的特殊性，多数患者术前或术后需长时间支具外固定， 以达到预防病理性骨折、保持患肢功能位等目的。支具固定牢固防止并发症的同时，却增加了皮肤的压力、剪切力及皮肤观察的难度，增加了支具相关性压疮发生的风险，相关研究[4]表明，皮肤压红、破溃是支具外固定的常见并发症。本研究结果显示，对照组在支具外固定的178例患者中有16例出现皮肤压疮。然而压疮的发生直接增加患者的痛苦，影响疾病的转归，延长住院时间，增加治疗费用，甚至引起纠纷[5]，因此，对于骨肿瘤支具外固定患者的皮肤管理，已成为护理工作的重中之重，同时也是工作的难点。临床工作中必须重视骨肿瘤支具外固定患者的皮肤观察，给予全方位个性化的护理，才能减少或避免支具相关性压疮的发生。

3.2构建骨肿瘤支具外固定患者系统化皮肤管理的必要性 风险评估是对风险的一种预测，能及时评估出风险存在的概率，并针对高风险患者采取有效的预防措施，能更好的预防风险的发生[6]。在临床护理工作中，由于缺乏有效的评估工具，护士评估风险的方式，最终会影响评估的效果[7]。目前，临床上常用的压疮风险评估量表为Bradon、Norton、Waterlow评分量表，但在使用过程中发现在支具外固定的骨肿瘤患者应用方面存在一定的缺陷[8]：(1)针对长期支具外固定的患者缺乏针对性，部分压疮高危患者不能被筛查出来。(2)使用时，易因个人理解不同导致的评分不一致。我科室质控管理小组通过查阅文献、循证及专家咨询，并结合骨肿瘤病种特殊性及患者局部皮肤状况、支具外固定部位、支具外固定时间、肢体活动情况及个人依从性等方面制定出《支具外固定患者压疮风险评分表》，并应用于临床。除此之外，制定出骨肿瘤患者系统化皮肤管理的流程、具体实施方案、护理措施等各项细则，指导临床护士更好的做好骨肿瘤患者的皮肤管理。

此项研究的优点在于：(1)“佩戴支具患者规范化护理流程”，能更好地指导护士临床工作，避免产生护理工作中的疏漏。(2)“佩戴支具患者局部皮肤压疮风险评估表”：能有针对性地评估支具相关性压疮的风险。(3)“佩戴支具患者皮肤观察卡”“佩戴支具患者压疮观察记录表”能及时观察、记录患者支具部位皮肤状况，发现异常，积极采取有效措施，避免造成严重后果。(4)“佩戴支具患者健康教育内容”细化了宣教措施。以上措施在预防支具相关性压疮方面取得良好效果。

3.3系统化皮肤管理有效预防骨肿瘤患者支具相关性压疮的发生 本研究通过对骨肿瘤支具外固定患者实施系统化皮肤管理前、后进行对比，对照组在支具外固定的178例患者中出现16例支具相关性压疮，而观察组在采用了系统化皮肤管理后，支具外固定的195例患者中出现2例支具相关性压疮，结果显示有统计学意义，P<0.05。由此可见，系统化皮肤管理在预防支具相关性压疮中效果明显，可以有效预防骨肿瘤患者支具相关性压疮的发生。这与黄慧仙等[9]研究的手术室系统化皮肤管理护理措施在预防骨科患者压疮中的价值分析的结论相符。

综上所述，应用系统化皮肤管理护理措施能有效的预防骨肿瘤患者支具相关性压疮的发生，以减轻患者痛苦，提高患者生活质量，值得临床应用和推广。