胸腹腔镜微创手术治疗食管癌的临床疗效及对患者肺功能指标的影响

殷优宏，戎国祥，张帆

丹阳市人民医院心胸外科，江苏 丹阳 212300

食管癌的病死率较高，且逐年上升，是临床中威胁人们健康的主要恶性肿瘤之一。传统开放手术作为治疗食管癌的首选方案，虽然能够切除病灶，在一定程度上改善患者病情，有利于患者预后生存，但是具有手术时间长、并发症多等缺点，且患者术后恢复期间的机体功能较差。此外，考虑到食管部位的解剖结构复杂，神经分布复杂，其在组织内的走向邻近血管，在传统的手术操作中极易出现对复杂神经、血管的损伤，造成医源性损伤，存在较明显的术后疼痛，进而影响患者术后肺功能恢复。随着医学技术的发展，微创手术逐渐普及，其不仅具有切口小、创伤少的优势，还能够加快患者术后恢复。对于术后机体恢复，除了观察肺功能外，免疫炎性反应、淋巴结清扫情况也是重点观察的内容之一。本研究探讨了胸腹腔镜微创手术治疗食管癌的临床疗效及对患者肺功能指标的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年9月至2020年9月于丹阳市人民医院接受食管癌根治术的106例食管癌患者。纳入标准：①入院经胃镜检查可见食管占位，病理检查后确诊为食管癌；②首次确诊且住院要求手术治疗；③卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分＞60分；④意识清晰，能够正常交流；⑤经一系列综合检查，未见肿瘤转移或局部浸润。排除标准：①术前检查显示患者存在一定程度的凝血功能障碍；②存在明显的胸腹腔粘连，较难施展胸腔手术；③具有一定程度的基础疾病，如糖尿病控制不良伴并发症；④具有胸部、腹部手术史；⑤具有一定程度的精神疾病或严重心、肺、肝、肾等器官功能障碍；⑥不能配合完成研究，中途退出。106例患者中，男73例，女33例；年龄40～79岁，平均（60.2±4.3）岁；肿瘤病灶发病部位：上段43例，中段35例，下段28例；病理分型：鳞状细胞癌38例，腺癌68例；TNM分期均为TNM期。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组53例。对照组中，男34例，女19例；平均年龄为（59.9±2.1）岁；肿瘤病灶发病部位：上段18例，中段16例，下段19例；病理分型：鳞状细胞癌21例，腺癌32例。观察组中，男39例，女14例；平均年龄为（60.8±2.7）岁；肿瘤病灶发病部位：上段25例，中段19例，下段9例；病理分型：鳞状细胞癌17例，腺癌36例。两组患者的性别、年龄、肿瘤病灶发病部位、病理分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者采用传统开放手术。于第6～7肋间取手术切口，入胸后探查局部肿瘤，观察是否存在转移，牵拉食管，充分暴露食管下段，于食管裂孔左右前方及肝脾之间充分切开膈肌，结扎膈动脉。将膈肌悬吊后进入腹腔，充分游离胃部，距离贲门3 cm处断胃，缝合断胃端，在距离肿瘤5 cm处切除食管。吻合胃与食管并探查是否存在出血，确保无误后关胸，术毕。术后密切观察患者的生命体征变化情况，术后第2天可以借助空肠营养管为患者摄入流质饮食，于术后第7天开始进食流质饮食并逐渐替换为半流质饮食。

观察组患者采用胸腹腔镜微创手术。首先对患者进行全身麻醉，同时进行气管插管，嘱患者取侧俯卧位，找到腋中线位置，放置直径为10 mm的Trocar，并予以适量的CO气体，构建人工气胸，目的是使患者的右肺组织塌陷，再完全暴露纵隔组织，分别在患者腋后线第3和第5肋间处置入直径为10 mm的Trocar，作为操作孔。采用常规操作清扫患者隆突下淋巴结、喉返神经等处的淋巴结组织。胸部：打开患者纵隔胸膜，并进行仔细观察，将患者食管处的肿瘤组织切除，暂且予以支气管牵拉、保护处理，待完全暴露患者的右侧喉返神经，清扫此处的淋巴结组织，然后再从患者的食管组织开始，游离食管邻近组织，下侧达膈肌裂孔，上侧达胸顶处，对于距离贲门位置3 mm及以内者，再切断固有动脉组织，对于距离贲门位置超过3 mm者，采用超声刀进行切断，与此同时采用常规操作将奇静脉弓进行切断，注意操作过程中尽量避开胸导管。然后向右侧方向游离食管组织，再清扫患者支气管旁及其邻近的淋巴结组织，注意避开支气管组织。再向前方逐渐牵拉气管组织，完全暴露主动脉弓以及左侧气管组织，同时清扫患者左侧喉返神经处的淋巴结组织。将引流管置于患者腋后线第8肋间，同时予以胸腔引流管。颈部和腹部：嘱患者取平卧位，再将患者胃部组织进行游离，清扫患者胃左、胃大小弯侧的淋巴结组织，左颈部做切口横断食管并接牵引线，腹部剑突下行小切口，将胃体及食管置于体外，将切除的标本制作管状胃后经食管床以牵引线缓慢提拉至颈部切口内，开始进行食管胃端侧吻合手术治疗，术中置入胃管和空肠营养管，缝合颈部腹部切口即可。

1.3 观察指标

比较两组患者的围手术期指标，包括淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量、引流管留置时间、住院时间。比较两组患者的肺功能指标，包括第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼气量占预计值百分比（forced expiratory volume in first second as a percentage of predicted value，FEV%）、FEV/FVC。比较两组患者的术后并发症发生情况、淋巴结转移情况以及1年生存情况。两组患者均随访1年。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术手期指标的比较

观察组患者的淋巴结清扫数目明显多于对照组，手术时间及住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的引流管留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 肺功能指标的比较

术前，两组患者的 FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，两组患者的FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC均低于本组术前，且观察组患者的FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者肺功能指标的比较（±s）

2.3 术后并发症发生情况的比较

观察组患者的术后并发症总发生率为18.87%（10/53），明显低于对照组患者的77.36%（41/53），差异有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较

2.4 淋巴结转移情况的比较

随访期间，观察组患者的淋巴结总转移率为35.85%（19/53），低于对照组患者的77.36%（41/53），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 随访期间两组患者淋巴结转移情况的比较

2.5 生存情况的比较

随访1年，观察组患者的生存率为98.11%（52/53），高于对照组患者的56.60%（30/53），差异有统计学意义（χ=4.706，P=0.033）。

3 讨论

近几年由于人们饮食习惯及生活环境的改变，食管癌的发病率呈逐渐上升趋势，严重威胁患者的生命安全。以往主要采用传统开放手术治疗食管癌，但是此类手术对患者的创伤性较大。一般情况下，肺功能是否正常与多种因素有关，如气道畅通度、血流灌注等。传统开放手术中，机体脏器暴露时间较长，消化道重构过程中患者侧肺及肺门等组织受到不同程度的挤压，从而引起肺部相关并发症的发生，导致患者出现肺功能障碍。因此，如何减轻手术对食管癌患者肺功能的影响是目前需要解决的问题之一。胸腹腔镜微创手术主要的优势在于对患者的创伤小，且对患者肺功能的影响较小，逐渐受到越来越多学者的关注。除了减轻对肺功能的影响外，有效清扫食管癌患者的淋巴结也是关键，食管癌转移的关键在于淋巴结转移，影响食管癌预后的主要因素包括淋巴结转移情况，因此，淋巴结完全清扫与食管癌预后具有一定关系，同时也是提高食管癌患者治疗效果的关键。

本研究结果显示，观察组患者的淋巴结清扫数目明显多于对照组，手术时间及住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；虽然两组患者的引流管留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组患者的引流管留置时间略短于对照组。分析其原因如下：①胸腹腔镜微创手术过程中关于颈部手术的操作较少，且手术操作者的熟练度较高，可在一定程度上减少手术时间；手术过程中将患者的食管、胃组织进行游离，避免了对胸、腹的开关时间；对食管和胃部组织游离过程中，视野比较清晰，有利于手术医师进行手术，进而缩短了手术时间。②胸腹腔镜微创手术的手术切口较小，手术视野清晰，血管完全暴露，对机体相关组织及血管的损伤均较小，有效减少了术中出血量。③胸腹腔镜微创手术游离完食管并清扫淋巴结组织后，在胸腔及纵隔处予以引流管，可在一定程度上减少胸腔引流量，进而缩短了引流管留置时间。④胸腹腔镜微创手术对机体的创伤小，患者术后恢复速度更快，进一步缩短了患者的住院时间。⑤胸腹腔镜微创手术对纵隔处的淋巴结组织清扫更全面，而传统开放手术中由于需要将膈肌切开，胃部组织游离较复杂，且术中暴露的组织较模糊，一定程度上增加了术者的操作难度，因此淋巴结清扫数目较少。

本研究结果显示，术后观察组患者的FEV、FVC、FEV%、FEV/FVC均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因可能是胸腹腔镜微创手术能够确保患者胸廓组织的完整性，可在一定程度上减轻肺功能的损伤程度。胸肌以及胸壁肌群组织的完整程度与肺功能之间具有一定的关系。传统的开放手术无法确保膈肌的完整程度，因此其对肺功能的影响较大。胸腹腔镜手术对机体膈肌和胸壁肌群的损伤小，减轻了粘连程度，有效促进了机体肺功能的恢复，另外此手术在一定程度上避免了胃部对心脏的压迫，对机体气管血运的影响较小，从而对机体肺功能的影响较小。因此，与传统开放手术相比，胸腹腔镜微创手术对食管癌患者肺功能的影响更小。

本研究结果还显示，观察组患者的术后并发症总发生率明显低于对照组患者（P＜0.01）。说明胸腹腔镜微创手术的安全性更高，分析其原因主要是由于胸腹腔镜微创手术可以清晰地显示机体淋巴结及相关血管组织，且手术切口较小，对患者的创伤较小，同时对机体肺功能的影响较小，因此术后并发症发生率较低。随访期观察组患者的淋巴结总转移率低于对照组（P＜0.05）。说明与传统开放手术相比，胸腹腔镜微创手术的手术效果更理想，由于胸腹腔镜微创手术对淋巴结的清扫更彻底，有效降低了术后淋巴结转移率，进而促进了患者术后恢复，提高了患者的生存率。

综上所述，与传统开放手术相比，胸腹腔镜微创手术治疗食管癌的效果更加理想，能够有效清扫淋巴结，且对患者肺功能的影响小，值得临床推广应用。然而本研究也存在一定的局限性，纳入的均为丹阳市人民医院收治的患者，样本量较少，研究结果可能存在一定的偶然性，尚需要扩大样本的选取范围及样本量，提高研究结果的准确性。