调强放射治疗联合同步化疗治疗宫颈癌的临床疗效观察

邓茂芳，冯思思，张娟娟

1安康市中心医院妇产科，陕西 安康 725000

2陕西省第四人民医院妇产科，西安 710043

宫颈癌是指发生于子宫颈的恶性肿瘤，起源于子宫颈上皮内病变。目前宫颈癌的发病机制尚不完全明确，但多数患者与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染有密切关系。早期宫颈癌常无症状或明显体征，病变发展后可引起阴道出血，并根据病灶累及范围出现不同的继发症状，严重威胁患者生命健康。宫颈癌治疗手段较多，包括手术治疗、放射治疗、化疗及联合治疗等。调强放疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是一种放射治疗新技术，正日益受到肿瘤临床治疗与放射物理界的关注。其在CT图像引导下设计放疗靶区，可对肿瘤靶区进行高剂量精确照射，最大限度保护周围正常组织和器官，明显提高肿瘤的局部控制率及减少放射合并症的发生。研究表示，同步化疗可以增加放疗的敏感性，促进肿瘤细胞凋亡，延长患者生存期。本研究就IMRT联合同步化疗治疗宫颈癌的临床疗效进行分析，旨在为临床治疗提供思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年3月至2017年3月安康市中心医院收治的宫颈癌患者的病历资料。纳入标准：①经病理检查证实为宫颈癌；②满足国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期标准中的Ⅰb～Ⅱa期；③临床及随访资料完整且真实。排除标准：①双原发肿瘤或既往有恶性肿瘤病史；②合并肝肾等脏器功能衰竭；③无法耐受本研究所用治疗方法。根据纳入、排除标准，共纳入71例宫颈癌患者，按照治疗方式的不同分为A组和B组，其中A组39例，B组32例。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

A组患者采用IMRT联合同步化疗治疗，首先用立体定位框架确定体表标记，行腹盆腔增强CT扫描，勾画靶区：临床靶体积为盆腔淋巴结引流区、阴道残端及部分阴道，计划靶体积即临床靶体积外扩7 mm。单次放疗剂量为1.8 Gy，共行28次；腔内放疗每周2次，共行5次。行逆时针179°～180°，再顺时针至179°照射，保证靶区剂量≥90%等剂量曲线对99%以上临床靶体积覆盖，其中小肠、直肠、膀胱及股骨头照射剂量上限为0.5 Gy/cm³、0.6 Gy/cm³、60 Gy和50 Gy。化疗方案均采用顺铂40 mg/m静脉滴注，第1天；每周1次，共5～6次。

B组患者采用常规放疗联合同步化疗治疗，前后对穿两野照射。肿瘤照射剂量为46～50 Gy/23～25 f，每次1.8～2.0 Gy。首次外照射结束后开始进行配合腔内后装治疗，A点3000～3600 cGy。化疗方案同A组。

1.3 观察指标

①临床疗效：完全缓解（complete response，CR），病变完全消失，至少维持≥4周；部分缓解（partial response，PR），病灶缩小≥50%，维持≥4周，无新病灶出现，无任何病灶的增长、恶化；未控（uncontrolled，UC），肿块缩小＜50%，增大≤25%，无新病灶出现。CR+PR为总有效。②生活质量：在术前、术后3个月、术后1年及术后2年分别评价患者生活质量，采用癌症治疗功能总体评价量表（functional assessment of cancer therapy-general，FACTG），该量表为问卷形式的自评量表，由4个维度（生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况）构成，将FACT-G各维度的条目得分相加即得到总分，分数越高生活质量越好。③生存时间：从患者术后开始进行随访，直至患者死亡或本研究随访结束，为期3年，截至2020年3月31日，对患者随访的方式主要采用患者来院复查。统计所有患者治疗后1年、2年及3年的生存率及复发情况。④不良反应：包括白细胞下降、贫血、恶心呕吐、放射性膀胱炎、放射性直肠炎等，不良反应根据世界卫生组织制定的急性和亚急性不良反应表现及分度标准（0°、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°、Ⅳ°）进行评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效的比较

A组患者临床总有效率为89.74%（35/39），明显高于B组的59.38%（19/32），差异有统计学意义（χ=8.902，P=0.003）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]*

2.2 FACT-G评分的比较

治疗后，两组患者FACT-G评分均高于本组治疗前，且于治疗后2年达到峰值，治疗后3个月、治疗后1年及治疗后2年A组患者FACT-G评分均高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者FACT-G评分的比较（±s）

2.3 术后生存率和复发率的比较

术后2年及术后3年，A组患者生存率均高于B组，复发率均低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后复发及生存情况的比较[n（%）]

2.4 不良反应发生情况的比较

A组患者Ⅰ°放射性膀胱炎发生率明显低于B组，差异有统计学意义（χ=7.993，P=0.005）。（表5）

表5 两组患者不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，严重影响着女性的生命健康，寻求有效的治疗方案并对患者术后预后生存进行干预是国内外关注的焦点。

顺铂是一种含铂的抗癌药物，属于细胞周期非特异性药物，对肉瘤、恶性上皮肿瘤、淋巴瘤及生殖细胞肿瘤等均有显著疗效。相关研究发现，顺铂能与DNA结合，引起交叉联结，从而破坏DNA的功能，并抑制细胞有丝分裂，进而实现抑制肿瘤发展的目的。同时由于肿瘤细胞较正常细胞增殖和合成更为迅速，因此对顺铂的细胞毒性作用敏感度极高，故顺铂具有较强的广谱抗癌作用。宫颈癌患者同步化疗通常以顺铂为主，而联合放疗以延长患者生存期、改善患者生活质量的治疗方案也成为临床共识。

常规放疗虽应用时间较长，但存在较多缺陷：一方面靶区定位不精确，照射增益比较低，对肿瘤局部控制能力较弱；另一方面常导致不良反应增加，严重影响患者生活质量。近年来，IMRT已在头颈部等肿瘤治疗中得到成功应用，成为放射治疗的重要方向。国内学者研究发现，IMRT通过利用计算机控制的X光加速器向恶性肿瘤或肿瘤内特定区域发射精确的辐射剂量，可调节或控制辐射强度，使辐射剂量更加准确，减少周围正常组织和器官受到的损伤。因此推测对宫颈癌患者采用IMRT治疗，不仅可显著提高疗效，还可最大程度减少不良反应发生。本研究结果显示，A组患者临床总有效率（89.74%）高于B组（59.38%），且术后2年及术后3年生存率均高于B组，复发率均低于B组（P＜0.05），与既往研究结果相符。说明IMRT治疗宫颈癌患者的放化疗耐受性和近期疗效较好，可提高局部控制率、患者生存率和生活质量。既往研究报道，IMRT具有针对性强等优点，可减少正常组织受照剂量，患者采用IMRT放疗后不良反应发生率较低。本研究结果可以发现A组患者Ⅰ°放射性膀胱炎发生率明显低于B组，差异有统计学意义（χ=7.993，P=0.005），进一步证实上述观点，可见IMRT联合同步化疗治疗患者安全性高，能提高患者的生活质量。

此外，由于影响宫颈癌盆腔放疗靶区误差的因素较多，包括膀胱充盈程度、患者体重、呼吸运动、固定膜变形等；而与常规放疗相比，IMRT对靶区勾画与位移、体位固定及摆位方面的要求更高，可达到精准治疗效果。并且本研究利用CT图像引导，还可减小宫颈移位引起的治疗期间计划靶区与实际靶区的误差，进一步保证治疗的精准性。

综上所述，IMRT联合同步化疗治疗可提高宫颈癌患者临床疗效和生存率，改善生活质量，不良反应较轻，值得临床推广。