腰椎间盘突出症两种脊柱内镜术早期并发症分析△

赵红卫，刘丰平，皮闻森，罗茗刈，卢 斌

（三峡大学第一临床医学院脊柱外科，湖北宜昌 443000）

随着人口老龄化的发展，脊柱微创技术逐步应用于老龄化脊柱退变的治疗［1］。腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是最常见的脊柱退行性疾病和致残疾患之一，手术治疗方法包括椎间盘切除和腰椎融合术［2］。经皮内镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）是目前治疗椎间盘突出症的重要方法和手段［3］，主要包括椎间盘镜下髓核摘除术（micro-endoscopic discectomy,MED）和经皮椎间孔镜椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）。因其创伤小、出血少、术后早期康复快以及对脊柱运动节段破坏性小诸多优势而越来越多地被患者和医生所接受［4］。虽然MED与PTED的疗效对比研究较多，但鲜有对围手术期并发症及其危险因素分析的报道。不同术式的并发症防范不仅可以为手术医生预警操作要领，亦可为术式选择提供参考［5］。本文通过对此MED和PTED治疗340例椎间盘突出症的早期并发症，总结原因并探讨其防治策略。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前诊断明确的单节段椎间盘突出病例；（2）术后随访完整。

排除标准：（1）椎体滑脱；（2）多节段突出；（3）伴有其他严重基础疾病。

1.2 一般资料

根据上述纳入排除标准，340例椎间盘突出症患者纳入本研究，男187例，女153例，年龄21～77岁，平均（53.67±10.24）岁，病程 1～84个月；其中 130例行 MED（MED组），210例行 PTED（PTED组）。入路的选择基于不同的病变节段以及术者经验和偏好来选择，同时遵循个体化原则，对L5S1节段并高髂嵴病例经椎间孔入路困难时，通常选用MED；而椎间孔型或极外侧型选择PTED。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书。

1.3 手术方法

MED组：连续硬膜外麻醉后俯卧位消毒铺巾，定位、建立通道、显露部分椎板和黄韧带并酌情咬除，显露突出椎间盘后行椎间盘切除术，显露神经根和部分硬膜囊并探查椎管。

PTED组：患者取俯卧位，透视定位后消毒铺巾，穿刺点局麻后靶点穿刺并透视证实，穿刺置入导丝，皮肤切开后分别将绿黄红三种型号导棒和扩孔环钻序贯扩张软组织并完成椎间孔扩大成形术。建立通道后TESSYS技术专用工具行椎间盘摘除术，后行等离子射频消融即纤维环皱缩成形术，术毕。

术后处理：MED术后卧床1周后带腰围下床慢步行走。PTED术后患者卧床休息，24 h后视情况逐渐下床活动并佩戴腰围保护4～6周，嘱患者3个月内避免过伸过屈剧烈运动，完成术后随访12～18个月。

1.4 评价指标

将术中及术后1个月内发生的与手术直接相关的不良事件纳入围手术期并发症范畴，手术导致的新发损伤于术后30 d内改善者定义为短暂并发症，超过30 d无改善者定义为持久并发症［6，7］。纳入感觉异常范畴为：患者表现为感觉异常和/或感觉迟钝，灼烧感、电刺感、针刺感或麻刺感［8］。感觉异常程度采用（visual analog scale/score,VAS） 评估［9］。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组早期并发症分类情况

两种脊柱内镜手术完成340例椎间盘突出症的早期并发症情况见表1，共发生并发症48例，总发生率为14.12%（48/340）。48例并发症中，10例（2.94%）为持久并发症，38例（11.18%）为短暂并发症。并发症发生的频度依次为：下肢感觉异常或加重（7.65%）>硬脊膜损伤（2.94%）>硬膜外血肿形成（0.88%）>手术节段错误（0.29%）、器械断裂（0.29%）、类脊髓高压综合征（0.29%）以及休克（0.29%）。

表1 340例患者围手术期并发症发生率［例（%）］与比较

2.2 MED和PTED两组总体并发症发生的比较

MED和PTED两组并发症发生类型比较见表2，MED组硬脊膜损伤发生率（5.38%）显著高于PTED组（1.43%），差异具有统计学意义（P<0.05）；而MED下肢感觉异常或加重发生率（3.08%）显著低于PTED组（10.48%），差异具有统计学意义（P<0.05）。两组在节段错误、肌力减退、硬膜外血肿、器械断裂、类脊髓高压综合征及休克发生的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 MED和PTED两组并发症发生率［例（%）］与比较

2.3 PTED是否发生下肢感觉异常的单因素比较

由表2可见PTED组的下肢感觉异常或加重是最常见并发症。将PTED组患者按是否发生下肢感觉异常或加重分为两组，两组患者间单项因素比较见表3。异常组的年龄显著大于正常组（P<0.05），异常组术前感觉异常程度显著大于正常组（P<0.05），异常组手术节段显著低于正常组（P<0.05），异常组极外侧突出的比例显著高于正常组（P<0.05），异常组脱出型病变的比例显著高于正常组（P<0.05），差异均有统计学意义。但是，两组患者在性别、病程差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 PTED术后是否发生下肢感觉异常两组患者的单因素比较

2.4 PTED是否发生下肢感觉异常二元多因素逻辑回归结果

以PTED是否发生术后下肢感觉异常的二分变量为因变量，其他因素为自变量的逻辑回归分析结果见表4。模型分类能力为58.60%，经卡方检验模型有效（P<0.001）。高龄（OR=1.877，P<0.05）、术前感觉异常程度重（OR=2.879，P<0.05）、低位（L5S1）突出节段（OR=4.598，P<0.05）、突出位置为极外侧型（OR=2.110，P<0.05）以及病变类型为脱出型（OR=1.667，P<0.05）是PTED术后发生术后下肢感觉异常的危险因素。

表4 PTED术后是否发生下肢感觉异常的逻辑回归分析结果

3 讨 论

本研究结果表明硬脊膜损伤是MED常见的并发症。由于MED在硬膜囊和黄韧带分离时容易出现破裂，可能为镜下识别、手眼分离操作、器械选择和使用不熟练导致，应在椎板咬骨钳咬除黄韧带之前用带吸引器的拉钩或剥离子在两者间通过旋转器械、推移硬脊膜、张力性分离并建立足够的间隙和空间后咬除，方可减少硬脊膜损伤的发生概率［10］；由于MED为空气介质下操作而PTED术是在水介质中完成，其完全内镜下灌注冲洗亦被视为是同一通道的另一种器械，因为灌注液的压力将受压的硬膜囊从骨和韧带间分离开来［11］，这种自然分离也是硬脊膜损伤在PTED术少于MED术的原因之一。MED术后硬膜外血肿是早期常见并发症之一，可引起严重的神经压迫症状，在广泛的硬膜外探查术或骨刮除后更易于发生，并且需及时再次手术［12］。笔者认为术中仔细止血、术后避免早期活动可减少硬膜外血肿的发生。此外MED定位错误亦可造成责任节段错误和手术时间延长。由于通道在皮肤上很小的移动即可引起远端骨面上较大的移动，且术野偏差破坏解剖结构后会导致辨认和操作更加困难［13］，因此MED初期需要反复多次的透视证实来避免定位错误的发生［10］。

术后下肢感觉异常或加重在PTED更为常见，其特有的并发症理应引起重视。尽管PTED术后疼痛显著减轻，但持续的麻木或感觉异常为患者经常担心的问题，也是手术医师容易忽略的问题［14］。参阅Min等［8］通过奈福泮治疗PTED术后感觉异常的报道，笔者将感觉异常和/或感觉迟钝，并诉求有灼烧感、电刺感、针刺感或麻刺感纳入分析。分析其原因为：（1）出口根的损伤：PTED术为经椎间孔入路，由于上位神经根背根节多位于椎间孔区内，反复多次穿刺、穿刺点旁开偏外会导致患肢术后出现上一皮节的神经损伤症状［6］。本研究中极外侧型突出是下肢感觉异常加重的危险因素之一，说明出口根区的操作及保护是重点，应尽量减少穿刺针，缩短操作时间，避免通道压迫出口根、减少旁开距离或增加通道尾倾来避开出口根，同时轻柔使用射频刀头或间断点射减少刺激时间，术中询问患者疼痛即感觉加重与否来规避相关损伤［15］。研究表明L5S1节段、椎间盘脱出型为术后感觉加重的危险因素，需要将通道头倾或上下移动来完成减压。而Kusunoki等［16］报道的“漂移分离”技术可减小或避免术后感觉异常；（2）术中对行走根的损伤：PETD术中由于椎间盘突出的大小、粘连致密程度，以及射频使用频率、器械的侵扰亦会对行走根的激惹而加重下肢感觉异常，术中应尽量减少器械的侵扰、保留硬膜外脂肪，以及提前减压高张力的神经根后逐步推进，防止器械的强行置入增加椎管内压力而损伤神经根［17］。此外，不充分的减压亦会引起下肢疼痛残留及感觉异常，术中应关注来源于硬膜外间隙的游离碎片和椎间盘母体的间隙内松动髓核［18］。

通回归分析发现，患者年龄大、术前感觉异常程度重、L5S1突出、极外侧型突出、脱出型病变均为PT⁃ED术下肢感觉异常加重的危险因素，此结论与Wang等［19］、何凡等［20］的结论类似。除PTED技术本身对下肢感觉异常的影响外，应尽量避免过度操作带来的影响。相关报道指出奈福泮是减轻术后感觉异常的有效药物之一［8］，而且最近的器械改良如双极射频联合神经电生理监测来减轻PTED术对出口根和行走根的损伤，客观上为改善PTED的特殊并发症带来了新的解决方法［21］。

本研究不足之处是未考虑其他可能影响因素如：椎间盘影像学分析、术前用药与否、下肢感觉异常功能评分的影响。随着技术的进步和设备的更新，脊柱内镜技术的适应证也会扩宽，但与术式本身相关的并发症也可能随时发生，而且脊柱内镜技术及设备应用于治疗颈椎及胸椎疾患时，其围手术期并发症风险管理愈显重要［22］。总之，认识脊柱内窥镜技术的“双刃性”、促进医患合理选择术式，将推动微创脊柱外科的发展。