颈部创伤急性期致死性伤因meta 分析

郑泽源 谢 芬 熊星环 许硕贵 郁毅刚

1.厦门大学附属东南医院（解放军联勤保障部队第九〇九医院）急诊科，福建漳州 363000；2.海军军医大学附属长海医院急诊科，上海 200000

颈部作为神经、血管等躯体与颅脑连接的重要枢纽，创伤患者伤情多呈危急性，常直接在现场危及患者生命，特别是穿透性颈部损伤具有显著死亡率（10%）[1]。近年来，损伤控制性手术（damage control surgery,DCS）及损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR）在创伤救治领域的重要性逐渐得到证实，而如何在急性期内针对颈部创伤患者的致死性伤因进行早期DCS 是进一步改善创伤患者预后的关键。国内外较少有创伤中心具备这方面先进的院前救治经验，特别是关于急性期内死亡流行病学研究。本研究通过meta分析总结急性期内颈部创伤患者致死性伤因，探讨其内在的致死性机制，为院前急救人员评估病情提供循证医学证据，同时为进一步研究制订院前标准化损伤控制救治方案奠定理论基础。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、EMbase 等从建库至2020 年9 月关于颈部创伤急性期（院前或急诊科）相关文献，包括未发表的研究。检索采用主题词、自由词相结合的方法。中文检索词：“院前”“急诊科”“颈部”“死亡”“创伤”等，英文检索词：“prehospital”“Emergency Services，Medical”“Emergency Hospital Services”“Neck Injuries”“Injuries，Neck”“Death”等。

1.2 纳入标准

①各数据库从建库至2020 年9 月关于颈部创伤急性期（院前或急诊科）的观察性研究；②死亡地点明确，院前或急诊科（滞留时间≤2 h）；③明确死亡原因为颈部创伤；④有准确数据可计算出死亡率。

1.3 排除标准

①综述、会议、基础实验及重复文献；②院内（ICU）或术后死亡；③无法获取全文。

1.4 文献筛选和资料提取

两名研究者独立筛选文献、提取资料。文献筛选时首先阅读标题，在排除不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，联系作者获取对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：作者、发表年份、样本量、总人数。

1.5 纳入文献的质量评价

两名研究者独立进行纳入研究的质量评价，采用单臂研究偏倚风险评价标准——JBI 量表（joanna briggs institute，JBI），分级标准：低质量：0～6；中质量：7～13；高质量：≥14。

1.6 统计学方法

提取各文献中死亡人数及受伤人数，以死亡率为统计效应量，应用Stata 15 软件提供的meta 程序包进行单臂研究meta 分析。①异质性检验：采用Q 检验与I2检验，当P ＞0.1，I2＜50%时，各研究间不存在异质性，选用固定效应模型，反之选用随机效应模型。②敏感性分析：对存在异质性的研究采用逐一剔除单个文献的方法检验结果的稳定性。③发表偏倚：选用漏斗图检验发表偏倚，运用Egger 检验进行对称性检验，P ＜0.05 表示漏斗图不对称，存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选及纳入文献特征

共检索获得中英文文献1140 篇，最终纳入29 篇[2-30]文献（中文25 篇，英文4 篇）。见图1、表1。

表1 纳入文献特征

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价

本研究纳入的文献均为观察性研究，JBI 量表质量评价结果为中高质量文献。见表2。

2.3 meta 分析结果

2.3.1 异质性检验 分别对3 种死亡原因的文献进行异质性检验：颈部大血管损伤（P=0.50，I2=0.00%）、颈部呼吸道损伤（P=0.68，I2=0.00%）、颈部脊髓损伤（P=0.01，I2=71.04%），其中颈部大血管损伤、颈部呼吸道损伤无异质性，颈部脊髓损伤纳入的文献存在中等异质性。

2.3.2 敏感性分析 颈部脊髓损伤敏感性分析显示，无任何一篇文献对本次研究的结果造成很大的干扰，意味着研究结果具有较好的稳定性。见图2。

图2 颈部脊髓损伤敏感性分析

2.3.3 合并效应量 颈部大血管损伤、颈部呼吸道损伤选择固定效应模型，颈部脊髓损伤采用随机效应模型，结果显示：①颈部大血管损伤死亡率为0.06，95%CI：0.03～0.09，P ＜0.05；②颈部呼吸道损伤死亡率为0.03，95%CI：0.01～0.06，P ＜0.05；③颈部脊髓损伤死亡率为0.06，95%CI：0.04～0.08，P ＜0.05。见图3～5。

图3 颈部大血管损伤森林图

图4 颈部呼吸道损伤森林图

图5 颈部脊髓损伤森林图

2.3.4 发表偏倚评估 本研究的漏斗图见图6～8，并对各图进行对称性检验：①颈部大血管损伤：P=0.333，不存在发表偏倚；②颈部呼吸道损伤：P=0.042，继续通过剪补法进行处理，结果见图9，正方形的四个点表示如果纳入相应效应量的文献，就可以保证漏斗图的对称，消除发表偏倚；③颈部脊髓损伤：P=0.340，不存在发表偏倚。

图6 颈部大血管损伤漏斗

图7 颈部呼吸道损伤漏斗图

图8 颈部脊髓损伤漏斗图

图9 颈部呼吸道损伤剪补图

3 讨论

颈部作为肢体与颅脑连接的重要枢纽，颈部创伤与高死亡率、高致残率密切相关。近年来，创伤救治提倡早期进行DCS，许多专家学者认为改善创伤患者预后的下一个重大突破将来自院前生存期的改善。因此，定量分析颈部创伤急性期内死亡流行病学，可为院前急救人员进行DCR 提供循证医学依据。

颈部脊髓损伤急性期死亡率为7%。国内外证据表明，颈部脊髓损伤后死亡时间与受伤节段存在显著相关性。高位颈部脊髓损伤（完全性C1～C2 节段损伤）大多在院前环境中直接死亡，与延髓受损导致呼吸循环骤停有关。当损伤累及C3～C5 节段，死亡原因主要是膈肌瘫痪导致呼吸功能不全，这部分患者死亡时间主要分布在后续治疗期间。研究显示，针对不完全性颈部脊髓损伤，早期手术干预减压有利于神经功能的恢复、改善患者预后[31]。因此，院前阶段早期进行手术干预治疗可能是影响颈部脊髓损伤患者救治成功率及预后的关键因素。

颈部大血管损伤急性期内死亡率为6%，Burgess等[32]研究显示，颈部穿透性损伤的死亡率在3%～6%，死亡原因主要是颈部血管损伤出血，与本研究结果相一致。许多可预防的创伤性死亡是由于大出血造成的，Foley 气囊导管填塞是一项公认的损伤控制止血技术，能够迅速稳定无法通过压迫控制的颈部血管大出血。目前Foley 气囊导管仅限于院内使用，将其作为DCR 技术运用到院前环境中，是进一步提高颈部血管损伤患者院前生存率的有效方案。

颈部呼吸道损伤患者急性期内死亡率为3%，主要是由颈部钝性或穿透性损伤引起的喉气管损伤。环状软骨是喉气管内唯一完整的软骨环，环状软骨骨折后可造成喉腔塌陷引起气道梗阻，导致患者窒息死亡，特别是颈部气管横断的患者，可能只存活几分钟[33]。因此，严重颈部创伤患者需要建立有创气道，环甲膜及气管切开是简单而安全的损伤控制外科干预手段。喉气管损伤救治成功的关键是确保气道通畅、及时重建断裂气管，构建具备DCS 能力的院前急救团队是降低死亡率的重要保障。

本研究局限性：①由于院前急救特殊性及伦理学原因，无法进行随机对照试验，因此以观察性研究为主；②本研究纳入文献均为单臂研究，患者的异质性、提供的救治不一致性使得这类研究测量、实施等偏倚无法避免。

综上所述，颈部创伤急性期内的致死性伤因包括颈部脊髓损伤、颈部大血管损伤及颈部呼吸道损伤，积极适当的院前DCR 干预是进一步改善颈部创伤患者预后的有效方案。同时，本研究结果可为院前急救人员评估病情、根据急性期死亡流行病学进行DCR 救治提供客观依据。