中医药治疗缓慢性心律失常的系统评价再评价*

曹新福 周明学，2 刘红旭△ 李 享 刘 巍 来晓磊

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京市中医研究所，北京 100010）

缓慢性心律失常是由于心脏起搏和（或）传导功能减退引起的以心室率小于60次/min为特征的一组疾病，患者常有心悸、胸闷、头晕等不适［1-2］。随着我国人口老龄化的不断加深，缓慢性心律失常的发病率亦逐年上升［3］。目前西医治疗缓慢性心律失常的方法包括以异丙肾上腺素、阿托品等为主的药物治疗，以及以人工心脏起搏器为主的器械治疗，药物疗效有限且不良反应多，器械治疗有创且价格昂贵［4］，患者不易接受。缓慢性心律失常属于中医学“心悸”“怔忡”范畴［5］，多项随机对照试验（RCT）提示中医药治疗缓慢性心律失常具有较好的疗效和安全性［6-8］。近年来，有多篇关于中医药治疗缓慢性心律失常的系统评价/Meta分析（SR）发表，但目前尚缺乏中医药治疗缓慢性心律失常SR的再评价。因此本文拟通过对目前发表的中医药治疗缓慢性心律失常SR进行再评价，以期为临床研究者提供更科学的决策支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1）研究类型：RCT相关的SR，文字种类限定为中文及英文。2）研究对象：诊断为缓慢性心律失常的患者，包括窦性缓慢性心律失常、房室或室内传导阻滞、逸搏或逸搏心律、病态窦房结综合征等疾病［9］。3）干预措施：试验组为中药联合西药或单用中药，对照组为西药或安慰剂。4）结局指标：至少报道了一项以下指标：临床疗效、不良反应、平均心率、最高心率及最低心率。5）排除标准：网状Meta分析；重复发表的文献保留其中1篇；试验组干预措施为其他的中医治法；对照组的干预措施为中药。

1.2 文献检索策略

计算机检索CNKI、CBM、WanFang、VIP、PubMed、The Cochrane Library和EMbase数据库，搜集中医药治疗缓慢性心律失常的SR，时限为各数据库建库至2020年7月。以主题词加自由词互相组合的方式进行检索。中文检索词包括：中医药、缓慢性心律失常、Meta分析、系统评价等；英文检索词包括：Traditional Chinese medicine、Bradyarrhythmia、Systematic review、Meta-analysis等。

1.3 文献筛选和资料提取

文献筛选及资料提取由2名研究者重复进行，不一致处协商解决。通过阅读文题及摘要进行初筛，再阅读全文决定文献是否纳入。

1.4 评价方法

1.4.1 报告质量评价 采用PRISMA声明［10］对纳入SR的报告质量进行评价。每一条目根据报告情况打分，1分为完整报告，0.5分为部分报告，0分为未报告。得分22～27分说明报告较完全，16～21分者次之，≤15分者表明报告缺陷较大。

1.4.2 方法学质量评价 采用AMSTAR2工具［11］对纳入SR的方法质量进行评价，其中关键条目是2、4、7、9、11、13及15。根据文献对关键条目的报告情况进行质量分级：1）高质量：没有或者只存在1个非关键条目不符；2）中等质量：不符的非关键条目大于1个，若有多个非关键条目不符，则质量可以从中等降至低等；3）低质量：有1个关键条目不符；4）极低质量：不符的关键条目个数大于1。

1.4.3 证据质量评价 采用GRADE证据等级分级方法对纳入SR的结局指标的证据质量进行评价［12］。RCT初始为高级证据［13］，若降1级为中级，降2级为低级，降3级则为极低级证据。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初检出文献103篇，排除重复文献68篇，经阅读标题、摘要、全文后排除文献25篇，最终共纳入10篇SR［14-23］，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的10篇SR全部为中文文献，均发表在中文科技核心期刊，文献发表时间为2013至2020年，详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入SR的质量评价

2.3.1 报告质量评价结果 纳入的10篇SR的PRISMA评分情况见表1。27个条目中报告相对全面的有标题、信息来源、检索、概括效应指标、综合的分析方法等，具体评估见表2。

表2 纳入系统评价报告质量评估（基于PRISMA报告清单）

2.3.2 方法学质量评价结果 纳入的SR的方法学质量评价采用AMSTAR 2量表。如表3所示，10篇SR未达标的关键条目均至少有2个，方法学质量都是极低。

表3 AMSTAR2质量评价结果

2.3.3 证据质量评价结果 对10篇SR涉及的5个主要结局指标进行GRADE分级，如表4所示，证据质量均为低或极低级。

表4 纳入系统评价GRADE分级结果

2.4 结局指标

2.4.1 临床疗效 6 篇 SR［14，17-19，22-23］提示中医药治疗组疗效优于西药组；4 篇 SR［16，19-21］提示中医药联合西药组疗效优于单纯西药组；1篇SR［15］提示中医药组疗效优于安慰剂/空白组；1篇SR［14］提示中医药联合西药组疗效与西药组差异无统计学意义。

2.4.2 不良反应 6篇SR［14-18，20］对不良反应进行了描述分析，治疗组不良反应主要包括胃肠道不适、心动过速、皮肤潮红、口干等，经对症处理后均有效缓解，无严重不良事件。2篇SR［22-23］对不良反应进行合并分析，提示中医药组不良反应发生率小于西药组。

2.4.3 平均心率 1篇SR［15］提示，中医药组比安慰剂/空白组在提高患者的平均心率方面更有效；3篇SR［16，20-21］提示，中医药联合西药组在提高患者的平均心率方面优于单纯西药组；3篇SR［17-18，22］提示，中医药组在提高患者的平均心率方面优于西药组。

2.4.4 最高心率 1篇SR［17］提示，中医药组在提高患者的最高心率方面优于西药组；1篇SR［16］提示，中医药联合西药组在提高患者的最高心率方面优于单纯西药组。

2.4.5 最低心率 2篇SR［17-18］提示，中医药组在提高患者最低心率方面优于西药组；1篇SR［16］提示，中医药联合西药组在提高患者最低心率方面优于单纯西药组。

3 讨论

系统评价再评价是指通过对某一疾病病因、诊断、治疗等方面的SR进行再评价，从而给临床决策者提供更为集中的高质量证据的研究方法［24-25］。本研究采用PRISMA声明、AMSTAR2量表及GRADE证据评价体系，对近年来发表的中医药治疗缓慢性心律失常的相关SR进行了再评价。

PRISMA声明评价结果显示，本研究纳入的SR在报告质量方面存在以下缺陷：1）10篇SR在结构式摘要以及研究目的方面报告欠规范，摘要的方法部分未对纳入标准进行说明，引言的目的部分未明确描述所研究的问题；2）未说明是否提前制定了研究方案，也未提供方案注册号；3）对于其他分析的报告不完整，不能很好地解释异质性的来源；4）部分SR资料提取时未用双人重复提取的方法，也未列出具体的资料提取条目。

AMSTAR2量表提示纳入的SR方法学质量存在以下问题：1）没有事先制定研究方案：AMSTAR2声明中提出做SR之前应在国际前瞻性系统评价注册网站提前注册方案，但本研究纳入的10篇SR均未提前注册方案；2）文献检索不全面：纳入的SR绝大部分未进行手工检索，也未对灰色文献、专业注册库进行检索；3）未给出文献排除清单：纳入的10篇SR都只说明了文献排除原因，但未给出排除文献具体列表；4）没有对异质性进行恰当的解释和讨论：虽然多数研究对统计学异质性进行了检验，但当异质性较高时没有对产生异质性的可能原因进行合理的解释；5）未报道研究资助来源及利益冲突：10篇SR均未提及纳入研究的经费来源以及与SR相关的潜在利益冲突。

GRADE评价结果显示，各SR结局指标的证据体质量总体偏低。导致证据降级的因素除了与研究者研究方法实施不全面（异质性、精确性、发表偏倚）有关，也受到原始研究质量的影响（纳入RCT在随机、盲法以及分配隐藏方面存在缺陷）。

建议后续进行中医药治疗缓慢性心律失常的相关系统评价时应注意以下几点：1）在进行SR研究前，应在SR注册平台提前注册方案，并严格按照方案进行研究；2）文献检索时，除了对各大常见数据库进行相关检索外，还应对灰色文献、专业注册库进行检索；3）筛选文献时，除说明文献排除理由外，应附上文献排除清单；4）当研究间的异质性较大时，应尽可能找出异质性的来源，并对其进恰当的解释和讨论。

综上所述，虽然目前的SR均提示，中药或中西药联用治疗缓慢性心律失常与单用西药治疗相比较，在提高疗效及安全性方面均具有优势，但是相关SR方法学质量尚待进一步提高，证据强度偏低，临床医生在使用这些证据进行临床决策时尚需谨慎。