高月求教授从肾论治自身免疫性肝炎的经验*

朱晓骏 张 鑫 陈博武 凌晓瑜 郑 超 孙学华 高月求△

1.上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海, 201203) 2.上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心

自身免疫性肝炎是由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和(或)γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭[1]。其病死率高，自发缓解者少，如不治疗，5年的生存率约50%[2]。随着对肝组织病理认识的提高及检验技术的进步，自身免疫性肝炎的诊断率越来越高。部分患者因年龄、疗效、药物禁忌证等原因不能予以糖皮质激素及免疫抑制剂治疗而选择中医药治疗。高月求教授在长期的临床工作中，从肾论治自身免疫性肝炎获得了良好的临床效果。

1 病名的认识

中医的病名以主要症状来诊断。自身免疫性肝炎患者可出现目黄、尿黄、乏力、胁痛、腹胀等症状，根据其临床症状，可属于中医的“胁痛”“黄疸”“胃痞”等，晚期出现肝硬化腹水、吐血、神昏的表现，属于中医的“鼓胀”“癫狂”“血症”等范畴。

2 病因病机的认识

高月求教授认为，自身免疫性肝炎患者本有先天禀赋不足，《素问·六节脏象论》“肾主蛰，封藏之本，精之处也”。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，血的化生有赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛有赖于血液的滋养，后天出现不良的情绪变化，情志失调，肝木不得舒达，肝气郁滞，肝藏血，肾藏精，肝肾阴阳，息息相通，相互制约[3]，而发病。

肝气郁滞，累及脾、胃等脏腑，可出现脾虚、湿邪、血瘀等表现，肝郁化火，火邪伤阴。患者本有肾精不足，则易出现肝肾不足。一些患者长期服用糖皮质激素，耗伤阴液，肝肾阴虚，阴虚火旺。后期因气滞湿阻，血运不畅，气滞血瘀，出现癥瘕积聚证。终末期出现气滞、血瘀、水停，三者错杂为患，表现为“鼓胀”；病情恶化可见络脉损伤，出现呕血危症；或邪从热化，引动肝风，出现痉厥；终则邪陷正虚，气阴耗竭，病情凶险。

3 辩证论治

高月求教授认为自身免疫性肝炎的基础为肾精不足，治疗中需要处处顾护肾气，并依据疾病不同阶段进行治疗。

早期患者肝气郁滞，累及脾胃，出现胁痛、失眠，或饮食减少等表现，予以柴胡疏肝散为主方，随证加减。若脾胃症状明显，则应用健脾和胃的中药，如生米仁、茯苓、鸡内金等；若肝火明显，患者出现口干、情绪烦躁、失眠等症，予以丹皮、山栀清肝火；若患者脾胃症状明显，以纳少、嗳气、便溏、乏力等为主要表现，则应用香砂六君子汤为主；若患者出现肝胆湿热，表现为胁痛，口苦，胸胸闷，饮食少，恶心呕吐等，舌苔黄腻，脉弦滑，则应用龙胆泻肝汤加减应用；患者气滞、湿阻明显，则先行气化湿祛邪为主，待气机顺畅，湿邪已化，再辨证论治基础上予以补肾药物，急则治其标，缓治其本，所选补肾药物也以温润的补肾药物为主。补肾药物包括补肾阳，补肾阴。补肾阳药物中有刚燥和温润两类，刚燥药物彪悍，有附子、干姜、肉桂等，肾主藏精而恶燥，水中之火虚，水寒不温，则阴亦虚，若桂、附辛燥温阳药物则宜劫真阴，无阴则阳无以长，而阳愈虚。叶天士所云：“桂、附刚愎，气质雄烈，精血主脏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。”后者补命门而不热，补益肾精而不峻。自身免疫性肝炎患者肾虚主要表现为精气不足，而非阳虚内寒。高月求教授认为，依据自身免疫性肝病患者临床表现，重补肾精，而不是温肾阳为主，填精以温润，高月求教授多用巴戟天、仙灵脾、桑寄生、菟丝子、杜仲、怀牛膝等药物。仙灵脾辛、甘、温，《日华子本草》记载仙灵脾“一切冷风劳气，筋骨挛急，四肢不仁，补腰膝，强心力，丈夫绝阳不起，女人绝阴无子，筋骨拘急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘”。巴戟天味辛微温，《神农本草经》记载“主大风邪气，阴痿不起，强筋骨，安五脏，补中增智益气”。桑寄生苦、甘、平，益肝肾，强筋骨，安胎，祛风湿。《日华子本草》：“助筋骨，益血脉。”菟丝子甘、温，补肾固精，养肝明目，止泻，安胎。《药性论》：“治男女虚冷，添精益髓，去腰疼膝冷，又主消渴热中。”杜仲甘、温，补肝肾、强筋骨，安胎。《本经》：“主腰脊痛，补中，益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。”怀牛膝(制)苦、甘、酸、平，活血通经，强筋骨，利水通淋，引火下行。滋肾阴者，高月求教授多用二至丸(女贞子、旱莲草)，冬至日采女贞子,夏至日采旱莲草，服之可以补益肝肾。女贞子、墨旱莲均为平和的补益肝肾之品，即使久服也不会导致身体不适。高月求教授按照患者的具体兼证，选择1或2味补肾药物。若舌淡红者，予以温润补肾药物；若舌质偏红者，予以滋肾阴药物。高月求教授指出，制何首乌在传统治疗中是补肝肾的要药，苦、甘、涩，微温，补益精血，固肾乌须，但在现代的应用中发现，何首乌可导致药物性肝炎，因此在补益肝肾的药物中，不选用何首乌。

有些自身免疫性肝炎患者只是体检发现肝功能异常，进一步检查后诊断为自身免疫性肝炎，临床症状不明显。高月求教授认为，有证辨证，无证辨病[4]。对于这部分患者就存在无证可辨的情况，科学的诊断不能因为没有症状就否认疾病的存在。高月求教授指出辨证论治是中医诊治体系的基础，“证”是由于机体阴阳、气血、脏腑失去平衡而表现出来的征象，并由脉象、症状、体征组成，具有阶段性；“病”有一定的发展变化规律，起决定作用的根本矛盾贯穿于疾病的始终，疾病的特殊本质由根本矛盾决定。治疗疾病既要重视解决病程阶段的主要矛盾，也要重视解决贯穿于疾病始终的根本矛盾。在这种情况下，就可以以辨病为基础，参照自身免疫性肝炎的病因病机等特点进行治疗。属于此情况时，高月求教授认为自身免疫性肝炎的主要矛盾是肾精不足，因此应用益肾健脾之法，临床用六味地黄丸合用四君子汤药物以健脾益肾，脾为先天之本，肾为后天之本，肾中精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能充盈和成熟。

疾病后期，患者长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂等，加之患者先天肾精不足，暗耗肾阴，患者表现为肝肾阴虚，出现口干，腰膝酸软。高月求教授多应用二至丸加六味地黄丸加减，阴虚火旺的患者多以知柏地黄丸加减。朱丹溪曰：“黄柏走至阴，有泻火补阴之功，非阴中之火，不可用也”，水虚不能制火而相火妄动[5],相火妄动为贼邪，这种火是邪火，邪火亢盛反过来就会灼炼阴津，使反虚化更深，治肾火以咸寒，这是对邪火立法 ；邪火轻时只要用六味之类壮水之主以制之即可；若邪火已炽 ,则壮水之法就鞭长莫及,而必以知柏为主, 这也是“苦能坚阴”之说的表现。

自身免疫性肝炎发展至肝硬化失代偿期，出现腹水、呕血、神昏等表现时，则按照鼓胀、血症、昏厥等进行治疗，在腹水、呕血、神昏得到控制后，高月求教授多用补益肝肾的药物，加用鳖甲煎丸或大黄虫丸，取其活血化瘀、软坚散结之功用，缓缓图之。

4 病案举隅

患者，男，72岁，于2014年9月因乏力，双下肢酸软，肝区不适，在当地三甲医院行肝组织穿刺结合临床检查，肝脏病理提示炎症G2，纤维化S4，诊断为自身免疫性肝炎、肝硬化，开始口服用甲泼尼龙片30 mg qd+硫唑嘌呤50 mg qd，后患者停用硫唑嘌呤，甲泼尼龙片逐渐减量，检查ALT、AST恢复正常，IgG正常。2016年1月甲泼尼龙片减量至8 mg qd,虽然患者客观指标均正常，但患者乏力明显，肝区不适，口干，口苦，舌苔黄腻，舌偏红，脉弦滑，求诊于高月求教授。首诊：患者乏力明显，肝区不适，口干，口苦，舌苔黄腻，舌偏红，脉弦滑。高月求教授辩证为肝胆湿热，予以龙胆泻肝汤加减，龙胆草6 g，焦栀子、黄芩、柴胡各9 g，车前子30，泽泻、当归、地黄、厚朴、郁金、香附各15 g，每日1贴，水煎服，共服用28帖。再诊：患者肝区不适好转，乏力、口干、口苦好转，舌苔黄腻，舌偏红，脉弦滑。高月求教授认为患者肝胆湿热较前好转，但未完全消失，自身免疫性肝炎患者本有肾精不足，前方基础上加用女贞子、旱莲草各15 g益肾,每日1贴，水煎服，共服用28贴。三诊：患者乏力，肝区不适好转，口干不显，口苦较前好转，有时饮食后腹胀，大便通畅，舌苔腻，舌质偏红。高月求教授认为此患者热邪已清，湿邪未化，以健脾化湿，平肝解郁，兼以益肾，用党参、白术、茯苓、炒薏仁、白蒺藜、女贞子、旱莲草、厚朴、枳实各15 g，虎杖、垂盆草各10 g，菊花9 g，每日1贴，水煎服，共服用28帖。后在三诊基础之上加减应用1年,患者甲泼尼龙已减少至4 mg。2017年10月上腹部MRI复查：肝脏未见肝硬化表现；骨密度检查正常骨量；1-25维生素D在正常范围内；血脂、血糖、肝功能及IgG均在正常范围内，患者病情稳定，长期应用糖皮质激素引起的骨质疏松、高脂血症、类库欣征等均未出现。