尹常健教授消石方治疗胆石症经验总结*

郭英慧 孙建光

1.山东中医药大学第一临床医学院2018级研究生班 (山东 济南， 250011) 2.山东中医药大学第一临床医学院

尹常健教授系山东省名中医药专家, 山东省十大名医。全国名老中医药专家学术经验传承工作室指导老师, 享受国务院政府特殊津贴。兼任中华中医药学会理事, 中华中医药学会肝病专业委员会学术顾问。其从事中医临床研究、教学工作长达30余年，经验丰富，对肝胆系统疾病的诊疗具有独特的经验。

胆石症是胆道系统中任何一个部位发生结石的疾病, 其临床表现与结石是否会引起胆道梗阻及梗阻的部位和程度以及是否引起感染密切相关[1]。胆石症是由于胆汁郁积、胆道感染、胆道蛔虫病或胆固醇代谢失调等形成结石后引起的一种疾病，其发病率逐年上升，我国胆石症的自然人群发病率约7.8%[2]。目前对于胆石症的治疗现代医学仍以外科手术为主[3]。但是手术治疗存在手术创伤、术后感染、发热等并发症的不良反应。因此中西医结合治疗胆石症疗效更为显著。现将尹教授运用消石方治疗胆石症的经验介绍如下。

1 病因病机

现代医学认为胆囊结石可由代谢因素(脂质代谢异常、糖尿病、高血压等)、胆道感染(包括细菌感染、病毒感染、寄生虫感染)、胆汁pH值过低及维生素A缺乏等因素造成[4]。中医对于此病并无确切的病名，但依其病因病机以及症状，本病在中医学里可归属于“胁痛”“肝胀”“腹痛”“黄疸”“胆胀”“胃脘痛”等范畴。早在《内经》中就已经有胆石症相关的记载，《灵枢·胀论》言“胆胀者, 胁下胀痛, 口中苦, 善太息”。中医认为胆石症的病位在胆, 与肝、脾(胃) 密切相关。正如《黄帝内经》所云“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭”。《素问·气厥论》:“胃移热于胆, 亦曰食亦”。历代医家对于胆石症的病因病机进行了不同的阐述。汪得利等[5]认为情志失调、跌扑损伤、感受湿热之邪、嗜酒肥甘为其主要病因。于庆生认为, 胆石症病位在肝胆，主要病机为肝失疏泄，胆汁淤积[6]。马云飞等[7]认为胆石症主要病理因素为湿与滞, 湿滞不化郁而生热, 热盛为毒, 或湿滞日久, 肝脏失于疏泄, 脾失健运, 胆汁排泄不畅, 致使本病的发生。总结来说，胆石症病因主要有情志所伤、外邪侵袭、虫毒感染、饮食失节等。其主要病机涉及肝失疏泄、脾失健运、胆失和降。病理因素主要与痰、湿、瘀、热密切相关[8]。饮食失节，脾失健运，聚痰生湿，加之外感湿热邪气，导致湿热痰浊内阻于肝胆；情致失调，气机不畅，肝气郁滞，失于疏泄或者虫邪堵塞胆道，胆汁疏泄不畅，瘀滞于内, 久煎或凝结成砂石。尹常健教授结合多年临床经验观察，认为肝失疏泄、胆失和降为主要病机，以疏肝利胆溶石、通腑排石为治疗大法。

2 临床用药

肝在五行属木, 性宣发冲和, 主动主升。胆为中精之腑, 以通为用, 以降为顺。《东医宝鉴》中有云:“肝之余气, 泄于胆, 聚而成精”。故胆石症虽病位在胆，但与肝脏生理病理密切相关，治疗时多运用疏肝之品。尹教授用药以疏肝利胆，溶石排石为主，辅以化痰散结、健脾行气、活血止痛，临床多以消石方加减治疗，组方为陈皮、青皮各12 g，柴胡、鸡内金、蛤壳、海金沙、郁金、金钱草、白芍、牡蛎各 15 g，枳实、厚朴、浙贝、木香、熟大黄各9 g。方中柴胡、郁金疏肝行气解郁，正如《药品化义》所言“柴胡, 性轻清, 主升散, 味微苦, 主疏肝。”据现代药理研究表明柴胡能够抗炎保肝，其中柴胡中所含有的柴胡皂苷能够降低患者的胆固醇和三酰甘油水平,对于血管中的平滑肌具有明显的松弛作用[8-10]。研究表明郁金可以作用于胆囊平滑肌，使胆囊平滑肌收缩，且能够抑制奥狄氏括约肌的收缩活动，从而达到利胆排石的作用[11]。胆石症患者经常会因胆囊或胆管拘急痉挛而出现疼痛，故尹教授常用白芍、木香以疏肝行气止痛；金钱草、海金沙清热利湿，消除结石附着部位的水肿，为排石创造条件[12]。现代研究表明金钱草可以增加胆酸的生成和排泄，能够使胆道括约肌松弛，有利于胆汁排泄[13]。根据“肠泄胆易泄”的原则，方中用熟大黄清热泄火通便；大黄中所含有的大黄酸具有使扩张奧狄氏括约肌、收缩胆囊的作用，而且能够疏通毛细胆管内胆汁的瘀积，使胆管舒缩的功能得以增强。胆病久治不愈或者久用苦寒攻下之品极其容易致虚, 因此应该重视扶正，故运用鸡内金健脾和胃。遵从“结者散之”的原则，用浙贝清热化痰，开郁散结，蛤壳、牡蛎软坚散结；枳实、厚朴、青皮、陈皮理气燥湿化痰消积。诸药并用，从而达到疏肝利胆、通腑排石的作用。此外，黄疸鲜明者可以加龙胆草、栀子；右胁及后背部胀痛明显者可加佛手、枳壳；便秘者可加柏子仁，大黄加量；腹胀明显者加莱菔子、焦三仙等。

3 验案举隅

患者庞某，53岁，男，2019年2月14日初诊。主诉：反复后背疼痛不适1月余，加重1周。现病史：患者2019年1月28日因后背疼痛不适于山东大学齐鲁医院就诊，查体彩超示：胆囊炎伴胆囊结石。收住院，住院期间给予消炎、营养支持等治疗，好转后出院。近1周无明显诱因出现后背疼痛加重，现为求系统诊疗，遂于我院门诊就诊。症见：后背疼痛不适，纳差，眠尚可，二便调。舌红苔白厚，脉弦。B超示：①轻度脂肪肝，②肝囊肿，③胆囊泥沙样结石(44 mm×6 mm)，④双肾乳性囊肿。药用：青皮、陈皮、山楂各12 g，海金沙、牡蛎、鸡内金、金钱草、蛤壳、郁金、柴胡、白芍各15 g，枳实、厚朴、浙贝、木香、连翘各9 g，水煎服，日1剂，早晚温服；嘱患者清淡饮食。两周后复诊。

二诊：后背疼痛较前缓解，隐隐作痛，纳食较前改善，眠可，小便色稍黄，量可，大便调，舌红苔白，脉弦。腹部B超示：①肝囊肿，②胆囊泥沙样结石(14 mm×5 mm)，②双肾钙乳性囊肿。上方加白芷、羌活各9 g，去大黄，继服14剂。

三诊：偶有后背不适，纳眠可，二便调。复查B超：①胆囊息肉并胆囊炎，②双肾囊肿伴囊壁钙化。上方加佛手、豆蔻各9 g，去鸡内金、陈皮、蛤壳、海金沙，继服14剂。嘱患者清淡饮食。1年后随访，定期查腹部B超，未见胆结石。

患者刘某，45岁，男，2018年12月23日初诊。主诉：间断性右胁肋部胀痛1年余，加重3月余。现病史:患者1年前无明显诱因出现间断性右胁肋部胀痛不适，纳食后加重，自服消炎利胆片后缓解，3月前疼痛加重，为求系统诊疗，特来我院门诊就诊。症状：间断性右胁肋部胀痛不适，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄，脉弦。腹部B超示：①肝内较强回声，考虑血管瘤(肝右叶11 mm×7 mm强回声)，②胆囊结石(填满型)，③胆囊息肉。药物：青皮、陈皮各12 g，柴胡、金钱草、海金沙、牡蛎、鸡内金、郁金、白芍、黄芩各15 g，佛手20 g，枳壳、厚朴、木香、半夏各9 g。水煎服，日1剂，早晚温服。嘱患者清淡饮食。

二诊：右胁胀痛明显好转，偶觉不适，纳眠可，小便调，大便3～4 d 1次、干结难结。舌红苔薄，脉弦。复查B超：①肝内较强回声，考虑血管瘤(肝右叶11 mm×7 mm强回声)，②胆囊结石(填满型)，③胆囊息肉。上方枳壳改为20 g，加神曲、炒麦芽各15 g。继服14剂。

三诊：右胁肋部几乎无不适，纳眠可，小便调，大便2 d 1行，质尚可。舌红苔白，脉弦。复查B超：①肝内较强回声，考虑血管瘤(肝右叶11 mm×7 mm强回声)，②胆囊息肉伴胆囊炎。口服胰胆舒治疗。嘱患者清淡饮食。1年后随访，定期复查腹部B超，未见胆结石。

4 总结

胆石症是常见的消化系统疾病，西医常用手术方式治疗，但是具有手术创伤、术后并发症等问题。尹教授通过多年临床观察及临床经验认为其主要病机为肝失疏泄、胆失和降，治疗用药以疏肝利胆、通腑排石为主，佐以健脾行气、化痰散结之药物，辨证论治，随症加减。为中医治疗胆石症提供参考价值。