基层三级综合医院全科专业基地临床教学建设的探索

林梓圻 郑晓鹏 吴耿茂 李依蓝 李奕琏

揭阳市人民医院 广东揭阳 522000

全科医师是人民健康的“守门人”。2018年国务院印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中提出：全科医师的培养，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医师签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义[1]。在全科医师的教育培养体系中，毕业后全科医学教育是目前培养全科医师的核心途径，综合性医院作为全科住院医师规范化培训(住培)基地，是主要承担者和重要载体[2]。住培是一项基础性、战略性、长远性的重要工作，不仅政策性强、涉及部门多且需要社会关注、行业关心和各级领导高度重视[3]。

揭阳市人民医院是一所三级甲等综合医院，为2014年国家首批认定的住院医师规范化培训基地之一，是粤东地区医学人才培养的重要基地。于2018年8月接受中国医师协会现场评估检查，评估中指出了许多存在的问题，如没有明确针对全科专业培训对象的教学活动，临床基地培训对象门诊轮转安排不足，指导医师的带教能力有待提高等诸多问题。基地针对以上各个问题进行整改完善，于2019年6月中国医师协会复评顺利通过。在重新整改完善后，2019年7月迎来新的19名全科规培学员。医院深知全科医师的主业是门诊工作，实现全科医师3年规培结束后能顺畅而无障碍地完成角色的转变，进入其所选择的执业单位开始全科临床工作，是规培教育的根本目标。因此，医院依据《住院医师规范化培训内容与标准(试行)-全科培训细则》(下称“大纲细则”)，按照实际情况完善了教学制度，分步健全全科师资队伍，探索有效的教学方法，提高教学质量。

1 完善教学制度

1.1 建立讲课制度

组建教师队伍，课程设计依据大纲细则要求，邀请不同专业领域的全科师资讲解对应领域的课程，课程内容必须涵盖全科理念，并制定好课程表，按照课程表次序讲解。课程表提前发布给学员，可以让其提前预习课程内容。若有特殊原因需要更换课程，需要提前1周跟教研室相关人员申请，会依据具体情况调整讲课次序。

1.2 建立教学查房制度

提前半年制定好教学查房老师的轮班，让每一位查房指导老师均按照大纲细则要求，提前2天选定教学查房的病例，做好病例选择及课程准备。同时由学员自行学习病例基本情况及收集相关疾病资料，查房过程使用PPT引导学员分层次分析病情，查房内容必须体现全科理念及全科知识。此外，组建5年及以上住培教学经验的教师团队作为教学查房评估小组，不定时突击参加教学查房评估，由评估小组提出查房过程出现的不足之处，不断提高每一名老师的教学查房水平。

1.3 建立教学病例讨论制度

提前半年制定好教学病例讨论老师的轮班，让每一位教学病例讨论指导老师均按照大纲细则要求，提前1周告知病例特点及提出教学问题，由学员自行学习病例基本情况及收集相关病种资料，讨论过程使用PPT引导学员分层次讨论分析病情，教学内容必须体现全科理念及全科知识。

1.4 开设技能培训班

与技能培训中心合作，依据大纲细则要求，分期开设符合不同全科规培年限的技能培训班，反复强化训练并组织技能考核及鼓励学员积极参与技能竞赛，以考促学，确保学员均能熟练掌握常规技能操作。

1.5 开设读书报告会

每一季度开设一次读书报告，让学员分享自身在轮转科室中的学习心得，让未在该科室轮转的学员提前接触到相关的知识，了解其中的知识重点难点，而已轮转过的学员又能再次得到一次复习，或从他人的学习视觉中获得新认识。

1.6 教师学员座谈会

每季开展一次教师与学员座谈交流会，增进老师与学员之间的沟通与了解，让老师们更好的把握学员轮转期间学习状态及重点难点，使得带教老师能更快的调整教学内容的侧重点，而学员能更深刻体会到教学目的和教学方向。

1.7 鼓励学员积极参与学术会议

全科医师需要具备更全面的知识。因此基地鼓励学员参加医院及临近的兄弟医院举办各个领域的学术报告会，教研室秘书均会提前发布学术会议通知，方便学员提前安排好日常工作，参与学术会议。

1.8 考核制度

在培学员每年7月都需通过年度考核，考核内容包括SOAP病例书写、技能操作、全科知识闭卷考试。考核成绩不及格者，在1个月内完成补考。若补考不及格者将延长培训时间。

2 分步健全师资队伍

在医学人才培养中，临床教学是最重要部分，而临床师资是临床教学的架梁，带教师资的水平直接影响培训质量，加强带教师资队伍建设是培训的重要环节。调查显示[4]：96% 的师资认为科学的带教方法在全科医师培训过程中起着重大作用。2018年中国医师协会全科分会来院检查后，深知全科师资的短缺，尽快健全院内全科医师规范化培训基地的师资队伍非常重要。

2.1 建立师资队伍

基于于德华[5]等调查表明从领导阶层到第一线临床医生都未真正充分了解全科医学对医院发展的重要性，甚至还存在偏见和曲解。基地的负责人深知盲目增加师资数量而不能有针对性地对全科医学师资进行培养，会使得师资总体水平以及综合素质很难得到提高[6]。专业全科师资团队建设，是培养全科人才、保障全科专业方向的主要力量[7]。首先在大纲细则的指导下，全院相关科室推选一批年富力强、教学热情高的老师，参加由省级、国家级师资组成的团队开设的院级师资培训班，建立起一支院级师资作为基础。随后，在大纲细则的指导下，全科医学核心级学科带头人、青年骨干及筛选各科室的教学骨干参加省级、国家级师资培训，建立省级全科师资及国家级全科师资队伍，形成师资梯度。由国家级师资、省级师资带动院级师资学习，提高整体师资力量。

2.2 教研室开设师资座谈会

许多临床基地师资以临床专科医师为主，缺乏系统的全科教育培训，欠缺全科社区实践经验，不能将全科医学的思维方法和观念融入教学实践[8]。因此，教研室定期开设师资座谈会，加深全院师资的全科理念理解认识，适时反馈学员在陪情况及存在问题，并由教研室讨论后作出相关调整，形成反馈环。同时，在座谈会上树立优秀全科师资榜样，适当奖励优秀教学骨干。

2.3 扶提基层师资建设

主基地深刻了解到基层实践基地的师资薄弱，因此大力扶持其师资建设。首先，遴选符合大纲要求的医师团体参加省级、院级师资培训。其次，多次邀请基层师资到主基地参加教学活动，使其更深刻理解全科教学的重点难点。再次，主基地依据基层实践基地的大纲细则要求，组建基层带教师资团队，每月均组织师资到基层基地进行小讲课、门诊与查房带教，互动联通，提高基层师资住院医师规范化培训全科理论知识与实践技能等的教学水平，确保主基地与社区基层实践基地的教学高质量和同质化[9]。

3 教学方式探索

全科医学相比传统医学，更加重视为个人及其家庭所提供连续性、综合性、协调性以及个体化和人性化的医疗保健服务时，所运用的知识、技能及态度。而通过传统的老师授课方式已经无法满足医科大学毕业后的学员，也振奋不了学员学习全科新知识的兴趣。因此，教研室经过讨论后，选择“结伍分组”管理形成互帮且竞争的方式，个性化选择规培三年导师作为指引，选择PBL教学或者模拟临床演练等教学方式提高效率，另外通过其他方法提高学员的综合能力。

3.1 培训期间“结伍分组”管理

“结伍”，将同年级的学员按照个人意愿配对，两-三人为伍，同伍学员三年培训期间的轮科均在同一科室，随时学习经验交流，和互相生活照顾，提高学习生活的积极性。然后，将结伍的学员分成9人组和10人组，并每组推荐选举一名学员为组长。两组学员的学习上互相监督，成绩上互相竞争。其中组长主要负责辅助管理学员，随时汇报组内学员动向及学员生活情况，并组织学员参加教学或学术活动。

3.2 个性化选择导师

每位全科学员都有自己喜欢的专业方向，每位学员可依据自身兴趣选择不同专业的导师，一方面提高学员的学习兴致，另一方面，可通过由“点及面”的思路切入，更深层次的理解全科医学的诊治思路，寻找最适合自身工作方式。而导师也能依据学员的情况快速调整不同指导方案，及时反馈学员的生活情况。

3.3 使用PBL教学方法和情景模拟教学

以问题为基础的学习 (PBL)教学模式是一种新型的临床教学模式，该教学模式主要通过解决实际问题，学员为主体，调动学员自学能力，培养学员解决实际问题的能力，从而促进学员的理论知识更好的融合于临床实践[10]。PBL教学模式能更多的调动学生的主动学习能力，配合“结伍”学员能相互协作和讨论，使得其更快掌握临床病例所反映出的诊断及疾病管理等方面的问题，还能提出一些与病例相关的问题，提高发现问题、自主学习、解决问题的能力。

情景模拟教学法是我国教学活动中新型教学方法，可通过对话练习、角色演练、视频教学等方式，提高课堂学习趣味性、灵活性及实践性[11]。临床工作是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”的现实体现，全科医师不仅需要掌握覆盖范围广的医学知识，熟练的技能操作，更需要学会与人沟通。而情景模拟教学法可以通过现实病例模拟后，来训练一名全科医师的综合能力。

3.4 培养学员综合素质

积极鼓励学员参加学术会议，适时在群里发布全科最新动向、案例分享、政策分析，提高专业素养，并启发和挖掘学员的科研思维。而全科学员不仅仅需要不断学习理论知识，提高看病管病能力，在沟通、组织能力方面的训练也特别重要[12]。因此，我院全科基地教研室经过讨论，在举行两次读书报告会议后，将读书报告会交给学员自行筹备办理，能锻炼学员们彼此之间的配合，提高组织和沟通能力，提高学员的团队意识。

4 教学建设成效

本研究期间，我院全科医学基地先后入培学员共39名。下面将分不同年级分析成效。

4.1 2017级学员1名

2017级的此名学员在基地教学建设调整后，于2019年通过职业医师考试。2019年参加广东省住院医师规范化培训临床技能竞赛获得三等奖，2020年完成全科结业考核。此外，该学员还在2019年初获得群众锦旗一枚，并在毕业后医学教育网发表一篇规培感言。

4.2 2019级学员19名

2020年共18名学员(其中1名学员已具备医师资格证)参加执业医师考试，17名通过执业医师考核，通过率达94.4%。2020年3名学员代表参加揭阳市人民医院第二届住院医师规范化培训临床技能大赛，获得团队二等奖。

4.3 2020级学员19名

2020级学员入培时间较短，尚未有参加相关的考试及竞赛，但相信随着培训的深入，也将获得硕果累累。

5 存在问题及处理方案

5.1 师资团队建设

我院全科医学师资队伍建设起步慢，均在各临床专业遴选后培训而来，但师资接受的全科医学教育欠成熟，且全科医学师资无统一标准[13]，部分带教师资出现对全科知识和理念的理解不深刻，甚至部分存在偏见，且临床工作任务繁忙而教学会加重临床带教老师的工作负荷，影响了带教老师的带教热情，因此临床教学质量无法保障。此外，虽目前具有国家级、省级及院级师资，但各级师资之间缺乏经验交流平台。师资评价方面欠缺良性反馈。针对以上问题，教研室深知建立院内成熟、系统的全科师资经验交流平台、培训平台对基地的发展有着举足轻重的作用，而结合我院的具体情况，可以参照海外全科师资严密、完整的准入、培训、考评体系[14]，加强师资队伍建设，建立长效的师资管理机制，实行常态化管理，进一步明确师资标准、能力要求、教学职责、考核机制等[15]。

5.2 师资科研体系建设

我院目前虽有全科教研室参与教学研讨，但尚未组建全科科研小组，缺乏对全科科研的重视。全科教研室深知科研是医学发展的动力，也是经验与实践的沉淀。只有全科医学科具备自身的科研能力，获得国内外的先进的全科理念，才能不断提高和引进全科医学的诊断技术、治疗方法[16]。鼓励并经费支持科内人员积极参与全科医学学术会议活动，吸取他人科研经验，结合自身实际，推动科研队伍建设。

5.3 基础实践基地建设

揭阳地区属于经济欠发达地区，社区医院的发展不均衡，能符合基层实践基地建设要求的社区医院凤毛菱角。目前签约的社区医院路途较为遥远，且基层师资整体实力薄弱、教学活动不规范、学术气氛欠缺。为此，我院经过鼓励及经费支持基层师资参加国家级、省级、院级师资培训和全科学术会议，并学习兰州大学第二医院全科基地建设经验[17]，加强与社区医院的联动，由我院不同专业的师资带队到基层实地开展门诊带教、小讲课、教学查房等教学活动，拓宽基层师资知识面及提高带教老师的带教水平。此外，我院在市级领导的支持下，计划组建社区分院作为基层实践基地，届时将以国家标准配套师资人员，现已进入验收阶段。

6 总结

在我国新政策的引导下，培养一支理论知识扎实、临床技能熟练、了解疾病管理与社区医疗服务的全科医师团队刻不容缓，而高质量的临床教学基地是输出高水平医学人才的保证。而临床教学基地的教学建设是基地的主心骨，是高质量人才输出的基本保障。我院虽是中山大学非直属附属医院，但由于缺乏直属学校的支持，教学仍然处于发展阶段。经过近2年的基础教学建设探索，使得整个全科医学基地住培体系有序运行，并逐步壮大。研究期间，学员获得群众的锦旗、获得省级、院级技能竞赛的奖项、且医师执业考试通过率高于90%等，都体现出该教学体系初见成效。但全科住培基地仍处于发展中，成效与问题并存，我院为此而做出更多的努力。全科医学教学大观是患者为先，站在患者的角度完善医疗服务质量，我院全科医学基地将培养一批批全科人才而努力，教学建设创新永不止步。