标准化病人模式在神经外科教学中的应用现状

张彦峰 方宇泉 王 威 曾庆考

中山医科大学附属梅州医院 广东梅州 514031

神经外科是一个高风险的科室，在神经外科教学中，临床实践是其中一个必要的过程。然而，医学生由于缺乏临床经验，沟通能力薄弱，诊疗技术不熟练等情况，很难获得患者及患者家属的信任，进而使医学生的临床实践机会少。这也是临床教学逐渐陷入困境的一个重要原因。近年来，为了解决这些问题，临床医师参照美国的教学模式，将标准化病人模式投入到医学教学中，该模式通过发挥扮演病人、充当评估者、教学指导者三种功能，可有效提高学生的学习动机，激发其学习新技能的欲望，进而增强临床实践能力。在神经外科教学中，应用标准化病人模式，就标准化病人模式、起源、应用现状、应用方法进行综述，报道如下。

1 标准化病人模式的背景

标准化病人还被称为模拟病人，主要是指从事非医技工作的正常人，通过专业的培训后，可以准确的展现出病人临床症状和病史而接受临床检查，真实的复制临床情况，发挥扮演病人、充当评估者、教学指导者三种功能[1]。

2 标准化病人模式的起源

标准化病人模式是由加拿大McMaster大学的Barrows教授在1964年研发的一种医学教学模式，刚开始主要是模拟神经性疾病，考查医学生的临床诊断能力[2]。在北美及欧美国家的临床教学中，标准化病人主要是由接受过专业培训的人员进行扮演，以提高医学生观察问题的能力以及诊断疾病的能力。1991年，Paulal Stillman将标准化病人模式引入我国，1993年，在美国纽约中华医学基金会援助下，九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学三校联合培养出了第一批标准化病人[3]。近年来，我国又相继有医学院校开展标准化病人的应用工作。

3 标准化病人模式在神经外科教学中的应用现状及评估标准

3.1 标准化病人教学的优势

在神经外科教学中，相比于假人模型、模拟人、高仿真模拟人来说，标准化病人的引入可以让医学生在开始实践时，就面对真实的“患者”，并在被评估、被指导的条件下有效的开展知识的学习与技能训练，真正实现以“患者”为中心，并将学生当作主体，老师以指导为主的教学方式的改变[4]。不仅可以强化学生的理论知识，同时，还可以增强学生的病史采集能力，并熟练掌握检查操作的技能[5]。在教学评价中，引入标准化病人模式，有利于培养学生的职业态度，建立其职业情感，特别是在客观结构化临床考试中，可以有效确保考核的全面性、客观性及系统性，同时，还可以发现学生在考核中出现的问题，及时进行巩固提高[6]。标准化病人模式可扮演既定的案例，让学生进行分析、判断、总结，并应用自身的知识开展技能操作，进而在“患者”的反馈中进行改进与提高，有利于培养学生的综合思维能力；而在同“患者”的接触中，学生可以感受到“患者”被“病痛”折磨，可以充分理解爱伤观念，体会“健康所系、生命所托”的责任，从而激发学生对于学习的主动性[7]。另外，在应用标准化病人模式学习、训练、考核时，学生需认识到沟通的重要性，必须增强自身的沟通能力，在临床实践中进一步锻炼与提高，从而更好的给患者带来帮助[8]。

3.2 标准化病人教学的局限性

标准化病人模式仍存在一定的局限性。比如：教学预设的案例大多为临床较为典型的病例，而且，标准化病人演示的内容主要是主观情景或者是病症，有部分阳性体征没有办法真实呈现，这就与临床真实患者的状况存在较大的差异 (不典型病例较多和有阳性体征存在等)，进而导致理论学习与实际临床工作相脱节；而对于相同预设的案例，由于患者的基本情况(生活环境、教育背景、生活方式、性格情绪等)的差异，不同的标准化病人或者是同一标准化病人在不同的时间段内，发挥的程度也存在一定的差别；而标准化病人作为主观个体，在反馈、评价时，也极有可能出现主观偏倚的情况[9]。因此，标准化病人依旧不可以完全替代临床真正实践教学，可当作学校理论教学到临床真正实践教学的过渡教学[10]。

3.3 标准化病人的评估标准

目前，在神经外科教学中，对于标准化病人的选择也较为严格，标准化病人需具有良好的记忆力、体力、注意力，且可靠、守时，可以满足角色对年龄以及性别的要求[11]。标准化病人作为评估者，还需具备一定的评估标准，比如：问诊内容、技巧，临床检查、诊断、鉴别诊断的能力，治疗设计的能力等[12]。其中，问诊内容主要包括：诱发疾病的各种因素、既往与病情有关的疾病史、家族遗传等[13]。问诊技巧主要包括：采集资料的技巧，沟通交流的技巧，在提问时，需要有理有据，而且，在沟通交流中，要应用通俗易懂的语言，确保言谈举止大方得体，同时，还要有耐心细致的问诊，建立良好和谐的医患关系[14]。在学习过程中，可以及时让学生知道自身的学习结果，并分析出错原因，明确努力程度是学习成败的主要原因，对学生学习动机进行强化[15]。

4 在神经外科教学中应用标准化病人模式的方法

在既往的神经外科教学中，主要是通过借助多媒体进行损伤案例分析，比如：播放车祸视频等，并针对该病例，对其检查手段、诊断以及预测结果等进行分析、讨论[16]。为临床医学生提供实际的检查方法和结果，并对临床症状以及体征进行分析，让医学生对初步诊断结果进行修改，对疾病发生以及发展过程进行解释，对手术缩减、并发症以及预后情况进行视频播放，对颅内高压的基本专业知识进行详细讲解，然后组织医学生参加床旁诊疗活动[17]。对于其他类型疾病的学习同样采用多媒体结合典型病例的方式进行，对病例进行层层分析和解剖，使学生的学习主动性得到调动，进而促进护理临床医学生的分析及思考能力。之前的神经外科教学模式，现已无法满足医学生的学习需求，教师的教学水平。而在神经外科教学中应用标准化病人模式，通过标准化病人模式引起学生注意，引起学生注意是教学有效性的一个关键环节，有效的注意力可调动学习主动性，激发学习思维。并告知学生学习目标，进而激起学生学习新技能的欲望，可有效提高教学初期医学生的学习动机，使学生在参加教学时，带着掌握知识和技能的渴望。刺激回忆先决性学习，可以通过再现性或再认性等方式来引发医学生回忆，如进行阶段测验或幻灯片播放等，对先前学习所获得的记忆进行激发，在增加其了解程度的前提下，提高学习积极性[18]。进行刺激材料呈现，通过视觉刺激可激发医学生模仿操作过程，在教学过程中，应用标准化病人，对操作程序进行完整展示，并由带教老师进行现场示范，使学生更快掌握操作技能，促进学生记忆[19]。为医学生提供学习指导,通过模拟教学指导学生进行技能掌握，由带教老师对操作程序进行讲解，然后请学生模拟老师操作，由其他学生指出其操作失误和不足，鼓励学生踊跃提出自身疑问，由带教老师进行讲解，使其充分做到理论与实践结合。激发学习行为，带教老师可将操作流程进行示范，对操作过程中的重点步骤进行强调，然后要求学生进行练习，模拟练习可对技能起到强化作用，从而保持学生对于技能的长久记忆。提供反馈，在学习过程中应当及时让学习者知道自身学习结果，在完成学习后，可以通过当场抽查的方式对学生技能掌握情况进行评估，并将考核结果告知学生，分析出错原因，明确努力程度是学习成败的主要原因，对学生学习动机进行强化。评价作业，由带教老师对学生进行一对一考核，采用统一标准对学生学习结果进行评判，也可让学生对自身技能掌握情况进行自我评价[20]。促进记忆与迁移，为学生提供各种各样的新任务，让学生在新的学习情境中融入自身学习内容，从而时间对自身掌握知识的活学活用[21]。

5 标准化病人模式的类型与特点

现阶段，在我国医学教育领域中，应用的标准化病人包括三种：职业标准化病人、简易标准化病人、学生标准化病人、教师标准化病人。标准化病人应用于日常护理教学、实践考核、技能竞赛等多个方面；从实际应用效果出发，职业标准化病人或者是社会标准化病人不是从事医疗技术工作的正常人或者是轻症患者，这类群体对于神经外科案例信息的表演程度会更同步于临床真实患者，对于临床训练以及评价会更加理想；不过，社会标准化病人的招募、选择、培训都需要投入大量的时间与高昂的资金[22]。因为收入无法得到保障，招募的社会标准化病人主要以兼职为主，而专职的社会标准化病人在我国只有很少的一部分，现已无法满足现阶段的医学教育的实际要求[23]。因此，各高校主要应用简易标准化病人，就是在日常医学神经外科的教学过程中，应用学生标准化病人和教师标准化病人，进而也得到了较理想的效果[24]。学生标准化病人主要是指由高年级学生或者是医学生，在经过一定的培训后，充当标准化病人，来扮演患者、评估者以及教学指导者。有研究资料指出，在神经外科教学中，应用学生标准化病人，具有资金投入少、培训时间短、管理方便的优势，而且，学生在面对学生标准化病人进行学习及训练时，会更加从容，同时，反馈以及提示信息也更具有针对性，有利于进一步提高学生的学习积极性和学习兴趣，增强学习效果[25]。不过，学生标准化病人的使用周期通常都较短，因为高年级学生面临毕业或者是医学生面临就业，而且，由于年龄跨度较小，也不能模拟各年龄阶段的患者的实际临床情景，在表演、评估、反馈时极有可能出现偏医学教学的倾向性，在教学评价以及实践考核中，由于重复应用，很容易发生考试信息泄露等问题。教师标准化病人主要是指由在校专业老师或者是临床医师、护理人员等人员在日常医学教学中充当标准化病人[26]。教师标准化病人相对于社会标准化病人和学生标准化病人来说，教师标准化病人的培训和管理更加方便、简单，在重复使用之后，对于教学效果的影响相对较小，投入资金也最少，而且，在神经外科教学的过程中，扮演评估者以及指导者时，所反馈出来的信息也更加有效、直接，有利于实现理论教学与实践教学的目标[27]。不过，教师标准化病人在进行临床情景表演时，大多会更倾向于临床典型病症案例以及阳性体征的呈现，在进行评估和反馈时，则更重视知识点、考点信息，还有的教师标准化病人由于重视程度不足，也很难还原真实的临床患者的情景。另外，有些学生在面对教师标准化病人时，也会出现紧张、胆怯等不良情绪，从而影响自身主观能动性的发挥[28]。

6 标准化病人模式在神经外科教学中的具体分析

神经病学是建立在神经解剖、遗传、生化以及病理基础上的一门学科，与机体多系统存在密切联系[29]。神经外科教学具有操作性、实践性强等特点，进而导致该科室的教学难度明显升高。标准化病人可以通过针对性的病例问题进行教学，有效克服了之前临床教学时的抽象思维[30]。在以往神经外科教学中，教师只能对病例进行分析、讲解，教学方法抽象、枯燥，学习内容繁杂、神经解剖、神经免疫等多方面的知识掌握难度较高，而标准化病人模式可以根据课程需要，进行病例设计，有效提高了教学的有效性。学生在临床实践时，由于缺乏临床经验，沟通能力薄弱，诊疗技术不熟练等情况，很难获得患者的配合与信任，而标准化病人模式可以有效解决上述问题[31]。标准化病人教学模式相比于传统的灌输式教学模式来说，标准化病人教学模式可以把被动的学习转化成为主动的学习，使枯燥抽象的理解思维转变为生动有趣的实际操作，可有效调动学生的学习积极性。学生、标准化病人、教师之间进行互动，真实模拟医院病房的诊治过程，进一步提高了学生的学习兴趣。通过高仿真的教学模式，标准化病人不仅是一个教学素材，同时，还兼有教师以及评估者的作用[32]。在神经外科教学中，标准化病人全程参与，可以切实体会学生的态度、沟通能力、操作技能，并对其进行综合评价，及时做出反应，不仅帮助学生提高其实践操作能力，同时，还在潜移默化中培养其职业态度以及道德情操[33]。

7 在神经外科教学中应用标准化病人模式的思考与展望

现阶段，在我国医学教育中，标准化病人模式已经被临床广泛应用，且呈日常化、深入化的态势。标准化病人模式的应用环节主要包括：技能教学、理论教学、教学考核、技能竞赛，全部都得到了较理想的效果[34]。在神经外科教学工程中，应用标准化病人模式，可以有效提高神经外科护理医学生的技能掌握情况，提高医学生参与教学培训的依从性，调动学习兴趣和积极性，培养自身主观能动性，增加医学生对于教学工作的认可，具有十分重要的应用价值[35]。不过，标准化病人模式也具有其自身的应用局限性，尽管标准化病人模式通过模拟表演的方式，为医学生培养综合能力提供了有效的途径，不过，标准化病人模式不能代替临床上真实的患者，也无法取代教师指导的床旁教学，不能随便应用。首先，在教学方式上，标准化病人模式需依据实际教学环节的需要，适当结合有效的教学模式(PBL模式等)进行教学[36]。其次，标准化病人的培训以及管理工作都需要严格按照规定开展，有待规范化，当前，我国大部分医学院校通常是依据自身的理解以及经验来培训和管理标准化病人，很难确保标准化病人的质量和教学效果。最后，社会标准化病人的队伍较为不稳定，且没有得到有效管理，因此，国家需加大社会标准化病人队伍的投入、完善立法，组建标准化病人认证管理机构，进而推动在临床执业资格OSCE中引入标准化病人评价机制；在行业领域中，成立标准化病人认证管理专业学术委员会，形成标准化病人管理认证标准体系，规范标准化病人的招募、培训、管理及使用，在全国范围内，建设标准化病人联系网络并共享资源，为培养高素质、技术精湛的优秀医学人才保驾护航。

综上所述，现阶段，伴随着社会工业化进程的加剧，人们的生活方式、生活环境随之发生了极大的变化，神经外科疾病的发病率随之呈逐年增长的趋势，人们对于神经外科医师的需求量也随之增大。在医学领域中，医学教育的规模进一步扩大，由于实践教学是医学教育中的一个重要环节，这就使得临床中实习的医学生数量急增，不仅给医院临床教学造成了极大的困难，还给医院管理工作带来了沉重的压力。另外，随着患者及其家属的维权意识日益增强，又加之媒体对于医疗负面事件的报道，导致患者的配合度低，依从性差，临床实践教学不能正常进行，进而造成了临床实践教学资源供需失衡的现状。标准化病人模式可以较准确的表演相关疾病案例，从而为学生提供一个规范的临床学习机会，为医学实践教学提供了一种新的途径。