团队式早期康复护理对预防危重症机械通气患者ICU综合征及预后的影响

夏爽 贺文静 杨旭红

ICU综合征是指ICU危重症患者监护过程中出现的认知障碍、思维紊乱、情感障碍及行动异常等临床病症[1]。ICU综合征不仅加重患者病情，延长入住ICU时间，而且会导致患者记忆功能减退，增加出院后创伤应激，降低其生活质量[2]。机械通气对救治危重症患者有重要作用，现已成为呼吸功能障碍、呼吸心跳骤停等疾病的主要治疗方法，但机械通气期间患者需要进行各种插管，并需要采用各种仪器监护，加之严格的探视制度，容易使患者出现心理压力，而心理因素是引起ICU综合征的危险因素之一[3-5]。研究指出[6]，ICU综合征是由多种因素引起的，通过采取有效的措施减轻ICU环境对患者造成的心理压力，改善患者机体功能，缩短患者ICU入住时间，将有助于预防ICU综合征发生。考虑到引起ICU综合征的因素较多，本研究于2020年1—12月协同重症医生、心理咨询师、康复科医生、责任护士及康复治疗师成立多学科团队，对ICU机械通气患者实施早期康复护理指导，从而有效降低患者ICU综合征发生率，改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1—12月ICU危重症机械通气患者104例为研究对象，纳入条件：年龄18～70岁；有创机械通气时间>72 h；急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ）评分>12分；入组时Barthel指数>70分；患者自愿入组，已签署同意书。排除条件：合并脑卒中、格林巴利综合征等影响神经系统疾病；合并烧伤、颅内高压、肿瘤晚期；不能积极配合护理；精神疾病、认知障碍、语言交流障碍。按照组间基本特征匹配的原则分为观察组和对照组，每组52例，观察组中男28例，女24例；年龄32～70岁，平均48.25±3.48岁；入院时APACHEⅡ18～25分，平均21.85±3.42分；全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）7～12分，平均8.96±0.96分；学历：初中及以下22例，高中/中职18例，大专或以上12例。对照组中男30例，女22例；年龄32～72岁，平均48.96±3.65岁； APACHEⅡ评分18～25分，平均22.36±3.89分；SOFA评分7～12分，平均9.10±1.01分；学历：初中及以下20例，高中/中职20例，大专或以上12例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 患者入住ICU期间行常规护理干预，引导患者取适宜体位、体位转换、关节活动、气压治疗、排痰。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施团队式康复护理。由重症医生1名、康复科医生1名、康复治疗师2名、责任护士2名、心理咨询师1名组成护理小组。其中，康复科医生、康复治疗师参与重症医生查房并根据患者生命体征搜集康复问题同时制定处理方案，康复科医生及康复治疗师查房了解患者基础情况后为其制订康复计划，将训练情况上报到给重症医生。待患者意识恢复后，心理咨询师展开心理疏导，向患者讲解ICU综合征发生原理及危害，并告知患者ICU中各种监测仪器报警的目的及原理，同时根据患者生命体征调整仪器报警范围。责任护士需做好管道管理，密切监测患者生命体征，辅助患者进行康复练习。康复科医生结合患者实际情况展开分层练习，具体如下：①第一级。四肢关节小于正常活动10°的被动运动，重复5次以上，引导胸廓被动扩张、被动触发腹式呼吸、辅助呼吸机，需要用的设备包含体外膈肌起搏器、神经肌肉刺激治疗仪。②第二级。主动活动、仰卧翻身练习、脚踏车功能练习。肺功能练习主要包括有效咳嗽、主动呼吸循环技术（包括呼吸控制、胸廓扩张、用力呼气技术）以及辅助呼吸肌群的训练。床上引导患者梳头、穿衣、吃饭等日常操作练习。③第三级。指导患者床边活动，下肢垂放条件下练习股四头肌肌力抗重。④第四级。床椅转移或坐站训练。⑤第五级。原地踏步及迈步训练。以上训练每周 5 次，每日2 次，每次20～30 min，直至患者转至普通病房。待生命体征稳定后，通常24 h即可康复训练。详细治疗强度应结合患者身体情况调节，例如患者不能进行下一级练习则回到原级练习。

1.3 观察指标

（1）ICU环境压力：采用苏丽静等翻译的ICU环境压力源量表（ICUESS）[7]评价，包括自我感受、治疗环境、人文环境、物理环境4个维度，合计42个条目，每个条目赋值1～4分，总分42～168分，评分越高提示患者感受压力越大，量表Cronbach’s α系数为0.79～0.86，提示量表信效度理想。

（2）ICU综合征诊断标准：采用ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU）[8]评价，内容包括：①患者意识状态出现波动或发生急性变化；②思维紊乱；③注意力缺陷；④意识状态转变。患者出现①②③或出现①②④则诊断为ICU综合征。

（3）预后：记录两组患者ICU综合征症状持续时间、机械通气时间、入住ICU时间、住院时间。

（4）满意率：采用ICU自拟的“ICU患者护理满意度调查问卷”评价，问卷从ICU环境、ICU基础护理、专科护理、护理宣教等方面评价，合计25个条目，每个条目根据患者满意度赋值1～4分，总分25～100分，总分>90分为满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者ICU环境压力评分比较

干预前，两组ICUESS各维度评分及总分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组自我感受、治疗环境、人文环境、物理环境及总分均低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者ICU环境压力评分比较（分）

2.2 两组患者预后情况比较

护理后，观察组ICU综合征症状持续时间、机械通气时间、入住ICU时间、住院时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者预后情况比较（d）

2.3 两组患者ICU综合征发生率及满意率比较

护理后，观察组ICU综合征发生率低于对照组（P<0.05），观察组护理满意率高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者ICU综合征发生率及满意率比较

3 讨论

3.1 团队式康复护理可减轻危重症机械通气患者ICU环境压力

ICU机械通气患者长时间处于封闭环境中，容易产生焦虑、恐惧情绪，加之ICU中各种仪器噪音及灯光，影响睡眠质量，加重精神障碍，易导致患者产生心理压力，从而引起ICU综合征[9]。通过提高患者对ICU环境的认知，减少仪器产生的各种噪音，能有效减轻ICU环境对患者造成的心理压力，预防ICU综合征发生[10]。本研究结果显示，观察组干预后自我感受、治疗环境、人文环境、物理环境及总分均低于对照组（P<0.05），表明团队式早期康复护理可减轻危重症机械通气患者ICU环境压力源。这是因为，团队早期康复小组通过对患者实施心理指导，能有效减轻其不良情绪，同时，通过调整仪器噪音范围能避免仪器过度报警，从而避免仪器报警声音对患者产生的应激反应，减轻其心理压力[11]。

3.2 团队式康复护理可预防危重症机械通气患者发生ICU综合征

ICU综合征是预估重症患者死亡率的重要指标，其与住院时间、认知功能有直接联系[12]。危重症患者由于器官功能衰竭、组织退行性病变，导致其神经功能减退及机体代谢活动减少，容易发生ICU综合征。此外，由于危重症患者需要进行各种插管、频繁吸痰导致其机体应激反应加重，从而使ICU综合征发生率更高[13]。有研究指出[14]，ICU综合征增加患者住院期间死亡率，延长住院时间，增加治疗费用，导致患者出院后认知功能障碍，影响其出院后生活质量。本研究为了降低危重症患者ICU综合征发生率，通过成立团队管理小组对危重症患者实施干预，结果显示，观察组患者ICU综合征发生率低于对照组（P<0.05），表明团队式早期康复护理可预防重症机械通气患者ICU综合征发生。

3.3 团队式康复护理对重症机械通气患者预后及满意率的影响

本研究结果显示，观察组ICU综合征症状持续时间、机械通气时间、入住ICU时间、住院时间均短于对照组（P<0.05），观察组护理满意率高于对照组（P<0.05），说明团队式早期康复护理可改善危重症机械通气患者预后，提高其对护理工作的满意率。由于ICU机械通气患者处于镇静条件下，生理活动受限，导致患者长期卧床，从而影响患者血液循环，导致患者体内镇静药物代谢较慢，影响患者认知功能，不利于患者术后康复[15]。近年研究指出[16]，ICU机械通气患者离床活动是可行的，康复训练能有效缩短机械通气患者通气时间及预后时间。研究认为[17]，ICU机械通气患者呼吸肌与骨骼肌肌力降低，不利于缩短通气时间。本研究对机械通气患者进行团队式早期康复指导，使其进行肢体功能锻炼，能改善其肌肉功能，避免呼吸肌废用性萎缩，从而改善呼吸功能，促进咳嗽排痰，缩短机械通气时间，改善预后。

综上所述，团队式早期康复护理能有效减轻危重症机械通气患者ICU环境压力源感知，降低ICU综合征发生率，改善预后，提高满意率。因此，尽早对ICU机械通气患者开展循序渐进地康复指导，将有助于促进患者身心健康，预防ICU综合征。