产后胎盘残留植入磁共振成像的诊断评价与临床意义〔1〕

符福文，张杰，梁敏群，阎光辉

(阳春市人民医院，广东 阳春 529600)

产后出血作为产妇术后的常见并发症之一，轻则导致阴道流血、子宫复旧不全、难治性贫血，重则直接威胁母婴生命[1]。在包括产后子宫收缩乏力、软产道撕裂、凝血功能障碍等因素中，产后胎盘残留是导致产后出血不可忽视的重要危险因素[2]。目前，超声是检查有无胎盘残留的主要手段，但受限于产后子宫壁信号不均匀等因素，诊断价值差强人意[3]。本文选取2018年8月—2020年8月17 例产后胎盘残留患者临床资料进行分析，旨在探讨磁共振成像(MRI)对产后胎盘残留植入的诊断价值与临床意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2020年8月17 例产后胎盘残留患者的临床资料，年龄(28.4±2.1) 岁。根据临床资料，所有研究对象既往产次0～1 次，9 例有人工流产史，其中流产1 次3 例，流产2 次4 例，流产3 次2 例；3 例有药物流产史，其中流产1 次2 例，流产2 次1 例；2 例有自然流产史，均流产1 次。纳入标准：于产后30 d内接受MRI检查，并结合临床、病理结果，确诊为产后胎盘残留；既往无剖宫产史；患者本人及家属签署知情同意书。排除标准：合并生殖系统器质性病变；合并其他重要脏器器质性病变；合并精神类疾病，无法配合完成治疗和研究。

1.2 方法

术前和术后30d内使用西门子ESSENZA 1.5MRI机对患者进行仰卧位扫描。先行盆腔冠状定位定向扫描，再行盆腔冠状位、矢状位、轴位扫描，扫描参数具体为：T1WI序列的TR=643 ms，TE=14 ms；T2WI使用HASTE序列，TR=1 000 ms，TE=90 ms。将扫描中心设置为胎盘，扫描范围包完子宫及双侧附件区，层厚6 mm，层间距1.2 mm，256×256矩阵。Gd-DTPA增强扫描剂量是0.1 mmoL/kg。选择Gd-DTPA增强对比剂，肘静脉注射，完成矢状面与冠状面的增强扫描。图像分析由我院影像科经验丰富的3 名专家共同完成，3人读片结果一致方可确认。

2 结 果

根据术前MRI结果，17 例患者中，5 例为正常胎盘残留，5 例为胎盘残留粘连，7 例为胎盘残留植入。图像分析显示，结合带与子宫肌层在T1WI上呈现等信号，在T2WI上呈低信号，子宫肌层在T2WI上呈等信号。MRI可清晰地显示残留的胎盘组织，残留部分最小为34.8 mm×28.7 mm×34.2 mm，最大为98.5 mm×67.4 mm×128.4 mm。T1WI高信号8 例，等信号7 例，T2WI高信号11 例，等信号6 例。增强扫描可见胎盘明显强化。胎盘附着处子宫肌层厚度为(4.2±2.1) mm，显著薄于对侧子宫壁厚度[(15.1±8.4) mm]。5 例正常胎盘残留可见子宫结合带连续、光滑且均匀；5 例胎盘残留粘连可见子宫肌层受压变薄，子宫结合带中断、模糊；7 例胎盘残留植入，可见子宫肌层局限性变薄，且胎盘组织以结节形式侵入肌层。

3 讨 论

作为产后出血的主要原因之一，胎盘残留可由胎盘剥离不全、胎盘部分粘连或植入、副胎盘等原因导致，尤其是伴有胎盘植入的患者，其残留胎盘在剖宫产术中造成大出血的风险极大，对产妇和婴儿的生命安全造成严重威胁[4]。目前临床上对于胎盘残留的处理方式可分为非手术处理与手术处理，但无论采取何种方式干预，术前能够尽早、准确地诊断胎盘残留，都是患者获得有效治疗、改善预后的重要前提[5]。胎盘残留的临床表现并不典型，可以是分娩后阴道间断性少量流血、子宫复旧不全、继发性贫血，也可以合并有子宫增大、变软、宫颈口松弛、子宫压痛，甚至出现产后严重出血死亡[6]。本研究中虽然无死亡病例，但其他上述临床表现均有不同程度体现。目前，超声是检查有无胎盘残留的主要手段[7]。有学者研究发现[8]，产后伴随子宫的复旧过程，胎盘由于发生皱缩，形态会变得不规整，且大量肌浆蛋白被分解后排出，子宫壁信号显示不均匀，给超声检查增加了不确定性，也加大了胎盘残留误诊、漏诊的风险。MRI能够通过多序列、全方位图像清晰显示胎盘、子宫肌层、结合带，在检查和诊断胎盘残留中具有独特的优势，但国内目前相关的研究报道不多[9]。研究发现[10]，将MRI用于诊断胎盘植入，敏感度和特异度分别高达88%和100%。本研究中，残留胎盘组织显示T1WI高信号8 例，等信号7 例，T2WI高信号11 例，等信号6 例，同种序列中出现不同信号的原因，笔者推测与胎盘组织内血液凝固程度有关。本研究中增强扫描，残留胎盘组织有7 例表现为强化不均匀，且与肌层界限模糊，后经手术病理检查证实为残留胎盘植入，提示MRI对残留胎盘植入有较好的诊断和鉴别诊断价值。文献报道[1]，MRI动态增强扫描可清晰地区分明显强化的胎盘组织和弱强化的肌层，这有助于胎盘植入的判断，与本研究结果基本相符。

综上所述，使用西门子ESSENZA 1.5MRI机对产后胎盘残留病例进行分析，能够客观评价胎盘形态，可清晰地显示附着处和侧壁子宫肌层的厚度及与残留胎盘组织关系，为胎盘残留的早期诊断和治疗提供依据，有利于改善患者预后。