功能性腹胀的中西医研究进展

王席玲，朱陵群

(1.北京水利医院，北京 100036；2.北京市中医药大学东直门医院中医内科学教育部重点实验室和北京市重点实验室，北京 100700)

功能性腹胀(FB)是以腹部胀满不适、伴肠鸣音和排气增多、呃逆、嗳气及食欲减退等为主要症状的消化系统疾病，无胃肠道器质性或其他功能性病变，反复发作、迁延难愈，甚至会产生焦虑、抑郁等不良情绪，给患者及家属工作、生活带来严重影响。中医学将腹胀归属于“痞满”“腹胀”“聚证”等范畴。FB是以女性多见的世界性常见病，发病率高达25%(2008年报道)，而且大多数有功能性腹胀症状的患者不去就诊，发病率有逐年增高的趋势，故应引起人们的重视[1]。FB病因和发病机制尚不完全清楚，无规范、统一的治疗方案。Soncini等[2]通过分析677 例FB患者的临床资料(包括诊断、治疗及医生建议)，发现临床诊断主要基于排除标准，治疗仍然以症状为基础。故查阅相关资料，针对近些年的研究进展从中西医方面做如下综述。

1 病因和病机

1.1 西医病因病机

有研究[3-4]提示，功能性腹胀的发生可能与以下因素有关：胃肠运动功能异常、肠道气体增多、胃肠道内脏敏感性改变、精神心理因素异常、肠道菌群改变、腹壁肌肉张力减弱、对食物(如乳糖等)的不耐受。研究[5-6]提出腹胀的产生与肠道气体运动紊乱、肠道对内容物的感觉障碍有关，而与肠道气体产生量的增加和气体排出障碍无明显关系。Lee等[7]通过与正常人相比发现，功能性腹胀患者胃、肠道排空率明显减慢，提示功能性腹胀的发生与胃肠道运动功能减弱有关。Love等[8]研究显示，与正常对照组相比，功能性腹胀患者多存在焦虑、抑郁等，而焦虑、抑郁等不良情绪能降低患者的内脏感觉阈值，使正常的生理运动被感知为异常的疾病状态。另有研究证实[9]，通过调节中枢和外周神经递质[如降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质、缓激肽、一氧化氮(NO)、谷氨酸、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)、γ-氨基丁酸(GABA)等]，可使内脏敏感性增高，进而出现腹胀。唐帅等[10]报道，小肠细菌的过度生长是功能性腹胀发病的另一个因素，其机制可能与小肠细菌过度生长引起肠道运动和感觉障碍有关。Ringel-Kulka等[11]研究显示，FB患者肠道内细菌总数明显减少，葡萄球菌和念珠菌等致病菌数量增多。Silva等[12]共调查了124名学生，发现对乳糖不耐受的学生最常出现的胃肠道症状是腹胀/胀气(62.5%)(P=0.026)。Mcmanis等[13]采用文献资料法检验了“腹胀是腹壁肌肉组织松弛的结果”的假说，发现正常人和肠易激综合征患者的腹壁肌肉活动没有差异。而处于站立体位时肌肉活动度明显增加，故阵发性腹胀不可能是由于永久性腹壁肌肉无力或持续肌肉无力激活引起。Adeyemo等[14]发现，功能性腹胀的发生存在性别差异，女性比例高于男性，这种差异可能与性激素有关。综上研究提示，功能性腹胀的发病与肠道产气量增多无关，而与胃肠道运动功能异常、精神心理因素、内脏高敏感性以及肠道菌群失调等有关，但具体的机制还有待深入的研究。

1.2 中医病因病机

李新一[15]认为功能性腹胀发病多与情志不畅有关，病位在肝、脾、胃。故将功能性腹胀分三个证型：肝脾不和、肝胃不和、脾胃虚弱。崔羽[16]认为功能性腹胀是由于肝郁气滞、气机不畅，而出现腹胀；脾胃湿热则中焦脾胃升降、运化功能失常，湿热之邪积聚腹中，出现腹胀；脾虚则脾胃运化无力，湿邪阻滞肠道，表现为腹胀；脾肾阳虚则不能温化水湿之邪，停留体内，发为腹胀。故将功能性腹胀分四个证型：肝郁气滞、脾胃湿热、脾虚湿阻、脾肾阳虚。孙明祎等[17]认为功能性腹胀是由于脾胃虚弱、升降失常；肝气郁结、肝脾不调；肝气犯胃，肝胃不和；寒热错杂、虚实互见等。故将功能性腹胀分五个证型：脾胃虚弱、肝气抑制、肝脾不和、肝胃不和、寒热错杂，且临床上寒热错杂证较为常见。林晓明和朱秀华[18]总结功能性腹胀的临床表现为腹胀伴腹痛拒按，大便秘结、不爽，舌质红，苔黄厚，脉弦；或腹胀呈食后饱胀感，伴隐痛不适，喜按喜温，神疲乏力，大便稀溏不成形，舌质淡，苔薄白，脉细。故将功能性腹胀分为虚证和实证两个证型，实证为肝气郁结、湿热困脾、肝胃不和、淤血阻滞、寒热错杂、饮食内停等证型；虚证为脾胃气虚、肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾虚痰浊等证型。

综上所述，目前功能性腹胀在中医学理论指导下，其发病机制多为：肝气郁结、肝脾不调、肝胃不和、湿热蕴脾、寒湿困脾、饮食内停、淤血阻滞、脾胃虚弱、脾虚痰湿、肝郁脾虚、脾肾阳虚以及寒热错杂等，致使临床腹胀、痞满发生。

2 治 疗

2.1 西医治疗

2.1.1 饮食调整

调整饮食结构可改善部分患者的腹胀症状。研究[19]显示，对功能性腹胀患者采用可发酵的低聚糖、单糖、双糖或多元醇饮食可明显降低腹胀严重程度。Major等[20]研究发现，FB患者对糖吸收不良，会导致腹胀症状出现，而采用无糖饮食可明显改善患者的腹胀症状。

2.1.2 促胃肠蠕动药

临床增加胃肠动力的药对FB患者能起到一定的改善作用。Caballero等[21]研究提示部分FB患者的胃肠传输时间(GITT)明显延长，与健康人相比差异有统计学意义。程江[22]采用小儿复方鸡内金咀嚼片联合多潘立酮治疗儿童功能性消化不良，结果发现，与对照组相比，功能性消化不良患儿的胃半排空时间显著缩短、胃窦收缩幅度显著增加，与前者研究结果相似。

2.1.3 止痉药

研究[23]证明胃肠道平滑肌的痉挛可导致功能性胃肠病患者出现腹胀。祁广新[24]研究显示，匹维溴铵联合复方消化酶可有效改善功能性消化不良患者的腹胀症状。

2.1.4 抗生素

小肠内细菌的过度增殖使大量碳水化合物在肠道内发酵产生气体，过多气体或气体积聚在异常位置导致腹胀，故针对小肠内细菌的过度增殖而产生的腹胀，临床应采用抗生素治疗。临床随机对照实验[25]表明，口服利福昔明患者腹胀评分较安慰组明显降低。

2.1.5 调节肠道菌群

目前研究[26]证实，芽孢杆菌和肠杆菌更易产生肠道内气体，故调整肠道菌群平衡可明显改善FB患者的腹胀。Sokol等[27]研究提示，菌群移植已被临床医学广泛用于治疗各种功能性胃肠病患者，且安全有效。

2.1.6 抗焦虑和抑郁等精神药

目前临床越来越重视精神、心理因素在功能性胃肠病中的作用，国内外均有报道，但其相互关系还需进一步研究与证实。Lee等[28]通过贝克抑郁量表(K-BDI)和贝克焦虑量表(K-BAI)评估功能性胃肠疾病患者的抑郁、焦虑状态，结果表明功能性胃肠疾病患者更易出现抑郁、严重焦虑等，而且是发病的危险因素。同时，随机对照实验[29]表明，对伴有焦虑、抑郁或难治性FB患者应采用抗抑郁治疗，且推荐疗程至少3个月。但国外有研究表明[30-31]，盐酸氟西汀、帕罗西汀对肠易激综合征(IBS)患者的腹胀症状无明显疗效，而西肽普兰可明显改善患者的腹胀症状。所以针对抗抑郁药对腹胀的治疗效果及其作用机制，仍需一些大样本、多中心的实验来阐明。

2.1.7 改善精神和心理因素相关药

吴冠义[32]通过心理干预及药物治疗功能性胃肠病取得了一定的疗效。研究[33]显示：通过改善心理、生物反馈、改变行为以及催眠等治疗，可以明显改善FB患者的腹胀症状。

2.2 中医治疗

2.2.1 中药内服治疗

谭为华等[34]认为本病的发生与情志不畅有关，肝气郁结、肝失疏泄，而肝属木，脾属土，木郁克土，横逆犯胃，使肝胃不和、脾胃功能失常，主张抑肝和胃治疗本病，运用柴胡导滞汤加减。贾博宜等[35]认为六腑有“传化物而不藏”“以降为顺”的生理特点，主张通降扶正(即通降而不伤正气)来治疗功能性腹胀。林晓明和朱秀华[18]认为功能性腹胀分虚实证型，实证以行气散结、通里泻下为主，运用木香顺气汤加减；虚证以健脾温中和胃为主，运用香砂六君子汤加减。张耀夫等[36]运用厚朴生姜甘草半夏人参汤加减治疗临床辨证属脾胃气虚的FB，有效率高达93.8%。许卫华等[37]运用加味三香汤加减治疗临床辨证属脾虚痰湿型的FB，有效率可达85.7%。詹原泉和王学川[38]运用理中汤合平胃散加减治疗辨证属中焦虚寒的FB，有效率达90%。毛心勇等[39]运用中药“促动力药物”在治疗功能性胃肠病中取得了明显的疗效。占新辉等[40]结合自己临床经验，参考叶天士《临证指南医案》与络病学理论，自拟加味三香汤，通过“辛香通络”法治疗功能性腹胀，取得显著疗效。龚建华和瞿金鸿[41]针对痰湿型功能性腹胀，主张运用燥湿化痰的枳厚二陈汤加减治疗。程义莲和吴艳芝[42]认为“久病入络”，功能性腹胀日久可导致淤血，后阻塞脉道进一步导致功能性腹胀的发生，故主张运用活血散瘀、行气通络的中药治疗淤血阻滞型功能性腹胀，使经脉得通、淤血得散，最终使腹胀症状消除。刘子嘉和吕冠华[43]针对寒热互结、脾胃气机紊乱型功能性腹胀，主张采用仲景治痞之法，即半夏泻心汤加味治疗，以达到寒热平调之效。廖小年和黄柳向[44]基于肺与大肠相表里，采用提壶揭盖法治疗功能性腹胀，取得较好的效果。

2.2.2 针灸推拿治疗

针灸治疗腹胀具有安全、无毒副作用、依从性好等特点，主要有单纯针刺、温针灸、电针、穴位刺激等，均取得确切疗效。张务安等[45]采用针灸、推拿治疗功能性腹胀，有效率达70.00%，其作用机制为调和脾胃、疏肝理气、驱郁散结、消胀导滞等。研究[46-47]证实针灸疗法对与情志相关的功能性脾胃不和疾病疗效明显。

2.2.3 穴位贴敷及其他外用治疗

穴位贴敷属于一种独特且简便有效的中医外治法，通过刺激穴位，起到药效。即将治疗疾病相关的中药研成粉末，制成各种剂型，将其贴敷于穴位上。陈晨和王燕飞[48]运用芒硝外敷联合耳穴压豆疗法治疗腹部手术后腹胀，有效率达96.7%。另外，据文献报道，在改善腹胀症状方面取得一定疗效的中药外治法有：中药足浴[49]，背部走罐、刺络[50]，热盐包等[51]。

3 讨 论

目前关于功能性腹胀发病机制的报道不多，临床上缺乏有效的治疗措施。FB是指患者反复发作的自觉腹部胀满，有压迫感或气体堵胀感，或伴有肉眼可见的腹围增加，而无胃肠器质性病变，且不符合其他功能性胃肠病的诊断标准[52]。目前研究发现伴有腹围增加的腹胀与不伴有腹围增加的腹胀发病机制可能存在差异，这也给临床治疗带来了更多困扰。针对FB的治疗，临床主要从治疗其他功能性腹胀症状或其他疾病伴有腹胀症状中吸取经验，西医暂无特效药物，主要采用饮食干预、促进胃肠动力、应用抗生素、调节肠道菌群、抗抑郁等对症治疗，但临床疗效不明显，且不良反应多、复发率较高。例如甲氧氯普胺作为多巴胺受体拮抗剂，长时间、大剂量服用可导致锥体外系反应；长期服用多潘立酮可出现乳房胀痛或者溢乳现象等。中国传统医学虽无功能性腹胀的说法，但归属“腹胀病”，诸如：“胃中热则消谷……脐以下皮寒；胃中寒则腹胀”“水谷之海有余，则腹满;水谷之海不足，则饥不受谷食”“腹满者，腹中胀满也”“伤寒腹满，何以明之?腹满者，俗谓之肚胀是也”等均为对腹胀的描述。中医在辨证论治理论指导下将人作为一个统一体，病位涉及肝、脾、胃、肺、小肠、大肠等多个脏腑，要针对脏腑、寒热、虚实、阴阳的不同辨证施治，采用抑肝和胃、健脾祛湿、活血化瘀、通腑消胀、提壶揭盖等，临床疗效确切。但中、西医各有其不足，西药主要通过靶点对症治疗，中药主要通过辨证论治治疗。因此，治疗FB应在中西医结合理论指导下，从药物治疗、饮食干预、心理治疗三方面入手，中医、西医应取长补短、整体与局部、辩证与辨病相互结合，为临床制订有效方案，达到标本兼治。故针对FB的病因、发病机制及治疗方法仍需要更多的大样本研究，为临床制订安全、有效的方案提供参考。