共享决策延续性护理在肺癌化疗间歇期患者中的应用效果

陈岁花 丘淑芬

肺癌是指来源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，化疗为肺癌综合治疗的重要环节。因医疗资源、家庭经济状况的制约，化疗间歇期肺癌患者多采用居家护理的方式，也是化疗不良反应特别是经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)相关并发症高发时间段，如何提高患者PICC自我管理能力显得尤为重要[1]。共享决策是在充分识别患者需求，满足其选择偏好的前提下，医护患三方通过决策选项利弊风险评估，合作达成一致决策、实现患者“最佳利益”的过程[2]。本研究分析基于共享决策理念的延续性护理在肺癌化疗间歇期患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2020年6月我科收治的肺癌PICC置管化疗间歇期患者87例为研究对象。纳入标准：(1)均符合陈孝平等《外科学》[3]肺癌诊断标准，且经病理学或细胞学检验确诊；(2)携带PICC置管出院者；(3)预计生存时间>6个月；(4)有正常沟通交流理解能力；(5)经培训后能使用微信等交流工具；(6)患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神疾病或认知功能障碍；(2)伴有严重听力、视力障碍；(3)伴有严重肝肾功能障碍；(4)出院前伴有PICC置管相关并发症。采用分层随机法分为观察组44例和对照组43例。观察组男性24例，女性20例；年龄47～68岁，平均(56.20±7.21)岁；文化程度：初中及以下18例，高中或中专17例，大专及以上9例;病理类型：腺癌17例，鳞癌22例，腺鳞癌5例；临床分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例；穿刺部位：贵要静脉23例，头静脉15例，正中静脉6例。对照组男性27例，女性16例；年龄46～65岁，平均(54.61±7.24)岁；文化程度：初中及以下15例，高中或中专16例，大专及以上12例;病理类型：腺癌14例，鳞癌26例，腺鳞癌3例；临床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期19例，Ⅳ期9例；穿刺部位：贵要静脉26例，头静脉14例，正中静脉3例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予常规延续性护理，观察组采用基于共享决策理念的延续性护理干预。

1.2.1组建共享决策干预小组 包括主治医师1名、护士长1名、专科护士4名、患者及家属若干名，组织学习共享决策干预理念、肺癌化疗健康教育手册、微信教育、同伴教育等相关知识(共3次，2h/次)。查寻国内外文献资料，搜寻经循证医学支持的肺癌化疗延续性护理证据。

1.2.2制定共享决策延续性护理方案 (1)出院前1周，由共享决策干预小组制定《肺癌化疗间歇期共享决策干预延续性护理》初稿，如肺癌化疗相关知识(化疗药物、间隔时间、静脉通路)、心理护理、饮食管理、运动管理、PICC护理、并发症预防等，由主治医师、护士长根据证据综合、延续性护理内容确定初始决策干预条目。(2)出院前3～4d，邀请10例肺癌化疗患者，征询《肺癌化疗间歇期共享决策干预延续性护理》初稿意见，患者根据自身需求/偏好增设或删减条目，专科护士整理成册交共享决策干预小组，结合调查意见，制定不同个体护理方案，并整理成册。(3)出院前1～2d，再次与患者沟通，向患者发放《肺癌化疗间歇期共享决策干预延续性护理》手册，详细解释各项条目，说明共享决策干预延续性护理的目的及意义，签署知情同意书，并要求患者切实执行。

1.2.3延续性护理 (1)延续性护理中坚持医护患一体化原则,结合本研究主题(自我管理效能、PICC自我管理能力)，医护人员利用自己权威和经验给予肺癌化疗间歇期指导，患者根据自身实际及时提出建议。(2)加强延续性护理动态评估(1次/月)，根据评估结果，及时调整《肺癌化疗间歇期共享决策干预延续性护理》方案。(3)创建微信群(24h开放)，及时推送肺癌化疗间歇期相关知识(1～2条/d)，组织患者开展互动。组建同伴支持小组(4个小组，每组10～11名)，在专科护士指导下开展化疗间歇期互助活动。积极与患者家属沟通，要求至少有1名家属全程参与化疗间歇期患者监督与管理,同时电话随访(1次/周)、家庭访视(出院后3、6个月各1次)。

1.3 观察指标

(1)自我管理效能：干预前(出院时)、干预后(随访6个月)，采用周英华等[4]癌症自我管理效能量表(SUPPH)进行测评，该量表包括自我决策、正性态度、自我减压3个维度，共28个条目,每个条目赋值1～5分。(2)PICC自我管理能力：干预前后采用刘春丽等[5]肿瘤患者PICC自我管理能力量表进行测评，该量表包括日常导管观察、维护依从性、导管管理信心、异常情况处理、信息获取、带管运动、带管日常生活7个维度，共35个条目。每个条目赋值1～5分，分值越高表明自我管理能力越强。(3)PICC置管并发症：随访6个月，统计两组机械性静脉炎、导管相关感染、导管堵塞、血栓形成、导管破损等发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后自我管理效能评分的比较，表1

表1 两组干预前后自我管理效能评分的比较 (分，

2.2 两组干预前后PICC自我管理能力评分的比较，表2

表2 两组干预前后PICC自我管理能力评分的比较 (分，

2.3 两组PICC置管并发症发生率的比较，表3

表3 两组PICC置管并发症发生率的比较 n(%)

3 讨论

2020年全球新增肺癌超过220万，我国新增肺癌超过81万，占我国新确诊癌症患者的17.9%，肺癌仍是我国发病率、死亡率均排在第一位的癌症[6]。化疗是肺癌综合治疗的重要手段，因化疗对机体正常细胞(特别是骨髓细胞)的损害，以及化疗不可避免的对脏器不良反应，均需要完成一个阶段的化疗后间隔一段时间，称为化疗间歇期[7]。PICC置管是化疗常用技术，有效的导管维护能够延长导管使用周期、减少导管相关并发症的发生。化疗间歇期肿瘤患者多采用出院指导、发放健康教育手册、电话随访、微信支持等常规延续性护理干预，因化疗时间长、PICC导管管理较为专业，常规延续性护理干预整体效果并不十分理想。共享决策在尊重患者偏好与接受能力的前提下，医护人员通过筛选经循证医学支持的决策选项，与患者共同分析决策选项的相关利弊，制定相对客观、中立、个性化的决策方案[8]。医护人员凭借专业知识、临床经验、判断能力，通过“选择对话、选项对话、决策对话”的方式，共同寻求“最佳利益”，能够增强患者决策自我效能，提高患者决策参与行为[9]。本研究中，基于循证医学理论制定肺癌化疗间歇期共享决策干预初稿，要求患者根据自身需求与偏好提出增设或删减条目，医护患共同完成《肺癌化疗间歇期共享决策干预延续性护理》手册,通过出院前教育、一体化管理、动态评估、多元化支持等延续性护理干预。结果显示，观察组自我决策、正性态度、自我减压及总分高于对照组(P<0.05)，表明基于共享决策理念的延续性护理能够提高肺癌化疗间歇期患者自我管理效能。相关研究表明，肿瘤化疗患者PICC导管自我管理能力整体水平并不乐观，与患者年龄、文化程度、管理信心等因素有关[10]。共享决策模式的最大特点在于尊重满足患者的个体需求及偏好，能最大限度地保证患者自身能力与所需要自我管理能力之间的“匹配度”[11]。微信支持的介入可以为共享决策干预提供更广泛的平台，保证其干预的全面性及可持续性。同伴支持其“朋辈效应”、“榜样效应”，能够为肺癌化疗患者自我管理提供引领[12]。家属支持其“强权”、“命令”特点，能及时监督自我管理执行行为。同时，自我效能感的提升，也是患者参与决策、自我管理的促进因子[13]。本研究结果显示，观察组日常导管观察、维护依从性、导管管理信心、异常情况处理、信息获取及总分高于对照组， PICC置管并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

综上所述，基于共享决策理念的延续性护理应用于肺癌化疗间歇期患者中，能够增强其自我管理效能，提高PICC自我管理能力，减少PICC置管并发症的发生。