消瘿方联合微波消融术治疗桥本甲状腺炎伴结节疗效研究

邓俊林，王小平，朱小雨，姜张烨

(1.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071；2.上海中医药大学，上海 201203)

甲状腺结节是临床的常见病、多发病，超声检出率约为60%，但其恶性程度较低[1-2]。桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，病理表现主要为甲状腺实质内广泛的淋巴细胞浸润、滤泡细胞破坏及间质纤维化，随着病程的进展，极易形成结节样改变，故称其为桥本甲状腺炎伴结节，其超声成像多显示为恶性征象[3-4]。本病隶属于中医学“瘿病”范畴，其病因多与饮食、情志、劳倦、环境地域性、体质等因素密切相关。瘿病病位主要责之“肝脾肾”，病机关键在于气滞、痰凝、血瘀结于颈前，气机壅滞、痰湿凝结、血液瘀阻，三者互相影响，“气为血之帅”，气行则血行，气滞则痰凝血瘀；“血为气之母”，血能载气，血瘀则气机不畅，血行则气自行；自古“阳化气，阴成形”，痰湿乃阳化气不足所致，阳不化气，痰湿凝结则脉络不通，气血瘀滞，温阳化气则痰湿自利，血行气畅，故临床以温阳化气、理气活血、软坚散结为治疗大法[5-7]。研究显示，中医药治疗HT有独特疗效[8]。桥本甲状腺炎伴结节病机以脾肾阳虚为主，患者予微波热消融后，常兼夹气阴两虚之证，消瘿方有温补脾肾、益气养阴之功，临床常用以治疗瘿病。本研究旨在探讨消瘿方联合微波消融术治疗桥本甲状腺炎伴结节临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2021年1月上海市中医医院收治的108例桥本甲状腺炎伴结节患者，采用随机数字表法将其分为中药组、西药组、对照组。中药组：36例，男11例，女25例；年龄25～73岁，平均(49.59±9.61)岁；病程5～42个月，平均(23.19±6.58)个月；多发结节9例，单发27例；结节直径0.37～4.08 cm，平均(1.67±0.34)cm。西药组：36例，男10例，女26例；年龄27～74岁，平均(51.38±10.28)岁；病程3～36个月，平均(21.53±5.97)个月；多发结节13例，单发23例；结节直径0.48～3.97 cm，平均(1.59±0.29)cm。对照组：36例，男13例，女23例；年龄28～71岁，平均(52.67±10.92)岁；病程6～48个月，平均(25.01±6.72)个月；多发结节11例，单发25例；结节直径0.57～4.23 cm，平均(1.53±0.24)cm。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；患者签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。病例纳入标准：年龄18～75岁；符合《甲状腺肿瘤微创消融治疗精要》[9]《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎》[10]中桥本甲状腺炎伴结节诊断标准；结节影响美观者；桥本甲状腺炎伴结节并出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸受限等症状者；患者拒绝传统手术切除，要求行微创治疗。排除标准[11]：甲状腺结节经穿刺活检证实为甲状腺恶性肿瘤者；结节位于胸骨后方者；对侧发音障碍者；有严重高血压、糖尿病、心功能不全、凝血功能障碍、代谢紊乱等基础疾病，麻醉无法耐受者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：患者予微波消融治疗术。患者取仰卧位，核对患者信息后进行麻醉、消毒、铺巾，超声引导下探查甲状腺及周围淋巴结，2%利多卡因局部浸润麻醉。用注射器抽吸0.9%氯化钠溶液，沿着颈前相应的途径穿刺进针，形成一条“液体隔离带”，宽度≥5 mm。超声引导下将消融针穿刺进入结节，以35 W的功率进行移动消融，每处停留1～2 s，直至结节被消融范围全覆盖。超声引导下将活检枪沿着原路径进入结节内，取组织送病检。造影检查：静脉注射造影剂的同时，立即超声检查结节内部及周边血流信号，如有血流进行补充消融。硬化剂补充治疗：将聚桂醇注射液及空气制成泡沫硬化剂，用注射器注入结节内，按压片刻，穿刺点无出血，敷料覆盖，并予冰袋冰敷，观察患者30 min左右，若无明显不适即可推送病房。

1.2.2 西药组：患者予微波消融治疗术联合左甲状腺素钠片治疗。微波消融术后1周开始口服左甲状腺素钠片，25 μg/次，1 次/d，早餐前空腹服用，根据患者甲状腺功能调整剂量，2周复诊。

1.2.3 中药组：患者予微波消融治疗术联合消瘿方治疗。微波消融术后1周开始口服消瘿方颗粒剂。方药组成：淮小麦30 g，生黄芪、党参、制黄精各18 g，夏枯草、淫羊藿、石斛、灵芝、猫爪草各15 g，王不留行、桃仁、玄参、制香附、炒白术、白茯苓、苍术、浙贝母各9 g，炙甘草6 g。1剂/d，分早晚2次饭后温服，连续服用2周。随症加减：颈部不适、肿胀者，加桔梗、威灵仙、泽泻，去掉炙甘草改用生甘草，以桔梗汤之意利咽通络；夜寐困难伴心神不宁者，加石菖蒲、远志，与白茯苓以定志小丸之意以安神定志；若辨为阴阳失调，加半夏，半夏、夏枯草可引阳入阴，半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，二者合用，共调阴阳、复营卫而助眠；若大便干，加天花粉、生地黄，与玄参合用拟增液汤之意增液通便；若大便黏滞不爽，加败酱草、黄连清热燥湿坚阴；若纳食不佳，加豆蔻、砂仁理气运脾；胃痛泛酸者，加瓦楞子、白及抑酸护胃。三组均于术后1、3、6个月复查相关指标。

1.3 观察指标 甲状腺功能：分别于治疗前及治疗后1、3、6个月检测三组血清游离三碘甲腺原氨酸(Free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(Free thyroxine，FT4)、促甲状腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)、血清抗甲状腺球蛋白抗体(Anti-thyroglobulin antibodies，TGAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(Antithyroid peroxidase autoantibody，TPOAb)水平。甲状腺体积及结节体积：分别于治疗前及治疗后1、3、6个月在超声引导下测量甲状腺左右叶及结节的直径，计算甲状腺及结节的体积。临床证候积分：观察患者治疗前及治疗后1、3、6个月有无颈部疼痛、颈部肿胀、声音嘶哑、咽部不适及异物感、腰酸、乏力、健忘等临床症状，按照无、偶发、经常发作、持续发作分别计0、1、2、3分。安全性指标：观察并记录患者治疗后血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及生命体征。

1.4 疗效标准 根据缩瘤率、甲状腺功能及临床证候积分改善情况评价疗效[12-14]。痊愈：甲状腺结节完全吸收，甲状腺功能恢复正常，临床证候积分改善率≥90%。显效：缩瘤率≥75%，TgAb、TPOAb下降≥75%，70%≤临床证候积分改善率<90%。有效：25%≤缩瘤率<75%，25%≤TgAb、TPOAB下降<75%，30%≤临床证候积分改善率<70%。无效：缩瘤率<25%或者复发，TgAb、TPOAb下降<25%，临床证候积分改善率<30%。总有效率=[(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 三组患者治疗前后甲状腺功能比较 见表1。与治疗前比较，治疗后6个月中药组、西药组FT3、FT4水平升高，但治疗前后比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，TSH、TgAb、TPOAb均降低，且中药组、西药组治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月，中药组、西药组TgAb、TPOAb水平低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 三组患者治疗前后甲状腺功能比较

2.2 三组患者治疗前后甲状腺及结节体积比较 见表2。与治疗前比较，治疗后6个月中药组、西药组腺体体积均缩小，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较，治疗后6个月三组结节体积均缩小，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后6个月，中药组缩瘤率均高于西药组、对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 三组患者治疗前后甲状腺及结节体积比较

2.3 三组患者治疗前后临床证候积分比较 见表3。治疗前三组的临床证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。中药组在治疗后3个月的临床证候积分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较，治疗后6个月中药组、西药组临床证候积分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前与治疗后各时间点临床证候积分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

表3 三组患者治疗前后临床证候积分比较(分)

2.4 三组患者临床疗效比较 见表4。中药组、西药组、对照组治疗后总有效率分别为94.4%、77.8%、27.8%，中药组总有效率高于西药组、对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。中药组治愈率最高，中药组治愈率与西药组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 三组患者临床疗效比较[例(%)]

2.5 三组患者安全性比较 治疗后三组患者复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均无明显异常。

3 讨 论

甲状腺结节的传统治疗以开放性手术切除为主，但手术切除创伤大，容易造成甲状腺功能减退、甲状旁腺功能损害以及甲状腺周围神经损伤等术后并发症，患者需终身服用甲状腺素类药物，依从性较差，尤其是次全切除术存在术后复发的可能性，加重了患者心理负担，不利于术后恢复[15]。微创消融技术因其创伤较小、美观、术后并发症少、恢复快等优点已广泛应用于临床。射频消融、激光消融、微波消融等均属于微创消融的范畴。射频消融功率较大，主要针对体积较大的肿瘤，而边缘毗邻重要器官、浅表小器官、小体积的肿瘤对操作者技术要求很高，经验不足者易损伤喉返神经等重要组织器官[16]；激光消融穿刺针较细，消融范围较小，体积较大的肿块需要多根光纤同时进行多方向、多空间消融或单根光纤不同时间多次进行消融，易导致组织不能完全消融坏死，同时，消融过程产生气体较多使得发生气体栓塞的概率大大提高，同时有组织碳化的可能，影响预期临床效果[16-17]。微波消融因其不受组织干燥、碳化及电流传导等影响，故而具有受热均匀、碳化不明显、消融范围易控及热效率高等优点，临床接受度较高[18-19]。据统计，甲状腺结节微波消融术后6个月随访，结节缩小率为55.67%～81.92%[20-21]。桥本甲状腺炎后期容易伴发甲状腺功能减退，左甲状腺素钠片通过补充外源性甲状腺素，利用下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节机制，抑制TSH释放，一方面治疗甲状腺功能减退，另一方面通过抑制TSH减少刺激滤泡上皮细胞，抑制甲状腺结节形成[22-24]。

本研究结果显示，西药组患者采用微波消融术联合左甲状腺素钠片治疗，患者甲状腺体积、缩瘤率、TSH、TgAb、TPOAb均较治疗前有所改善，说明采用微波消融术联合左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎伴结节有一定的疗效。本研究西药组和对照组术后6个月缩瘤率均低于中药组，究其原因如下：微波消融术后甲状腺滤泡细胞的破坏、腺体细胞坏死，病理产物的堆积，加之桥本甲状腺炎患者免疫功能失调，吞噬能力下降，降低病理产物清除速度；桥本甲状腺炎免疫性炎症细胞大量浸润，组织纤维化及粘连影响术后消融灶的吸收；以桥本甲状腺炎为基础形成的桥本甲状腺炎伴结节消融过程阻力变大，炎性环境导致微波能量释放受阻，消融时间增加，可能存在单点消融时间过长，导致组织碳化情况严重，进而影响术后吸收。

虽然微创消融创伤较小，但笔者认为，微波能量瞬间释放，造成局部甲状腺滤泡细胞的破坏，炎症因子释放，对机体造成短暂性冲击；加上桥本甲状腺炎证型以脾肾阳虚证居多，术后“扶正祛邪”尤为重要[25-27]。消瘿方中夏枯草、猫爪草清热泻火、散结消肿；生黄芪、白茯苓、党参、炒白术健运中焦、益气升提；苍术、制香附理气化痰以祛浊瘀；浙贝母、王不留行通络散结利咽；桃仁、玄参、石斛活血养阴、解毒散结；淮小麦顾护中焦、培补后天；淫羊藿、制黄精、灵芝温补肾阳、益气填精；炙甘草调和诸药；诸药合用，起温补脾肾、散结通络的作用。数据挖掘研究显示，治疗桥本甲状腺炎的常用中药有12味，依次为夏枯草、黄芪、白术、香附、茯苓、白芍、当归、生地黄、柴胡、浙贝母、甘草和玄参，以上中药消瘿方中包含8味，与其临床疗效相互佐证[28-30]。

综上，微波消融术联合消瘿方治疗桥本甲状腺炎伴结节疗效较好，可促进甲状腺结节消融灶吸收，改善患者临床症状及甲状腺功能，且安全性较好。本研究纳入样本量较少，随访时间较短，后期可扩大样本量，延长随访时间。