《温病条辨》中温热类病证用药规律探究

钱琳琳，张美伦，马晓北

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.中国香港肝病中药制剂研究中心，香港 999077；3.中国中医科学院研究生院，北京 100700)

清代温病医家吴鞠通在《温病条辨》[1]中创造性将温病按三焦辨证施治，同时根据是否夹湿将其分为温热类温病与湿热类温病，其中温热类包括风温、温热、温疫、温毒、冬温、秋燥、温疟等；湿热类包括湿温、暑温(伏暑)等。吴鞠通强调温热、湿热证治有别，在治疗中不可相互滥用。目前数据挖掘技术广泛应用于中医药研究，已成为促进中医药科研发展和实现中医药现代化的重要组成部分[2]。方剂理论体系的复杂性、海量的信息特点及方剂的效应评价多靶点的特征，使得数据挖掘在方剂研究领域中愈发重要[3]。本研究利用计算机数据挖掘技术和数据统计方法，结合中医学理论，以三焦为纲，探讨《温病条辨》中温热类病证组方配伍规律及上、中、下三焦辨治温热类病证组方用药的区别与联系。

1 材料与方法

1.1 处方来源 本研究选取《温病条辨》关于上、中、下三焦温热类温病的条文及组方。其中病种涉及“风温”“温热”“温疫”“温毒”“冬温”“秋燥”“温疟”“暑温”等[4]。

1.2 研究方法

1.2.1 处方纳入标准：条文中明确出现有方名及具体组成的方剂；丸、散、汤剂等内服方剂；两方同用合为一方者，如上焦篇11条犀角地黄汤合银翘散；同一病位药物组成相同方剂只录入1次；同一方剂出现在不同病位者累计计入。

1.2.2 处方排除标准：有方名，但无药物组成的方剂，如玉女煎、白头翁汤；外治方，如水仙膏、三黄二香散；单味药组成的方剂，如雪梨浆、一物瓜蒂散；食疗方，如五汁饮、牛乳饮。

1.2.3 数据规范：将上、中、下三焦中符合标准的93首方剂分别建立相应数据库，药名、性味归经及种类按照《中华人民共和国药典》[5]和《中药学》[6]进行规范化处理。其中苦桔梗、苦梗统一为桔梗，元参统一为玄参，香豆豉、香豉统一为淡豆豉等；同一药物的不同部位，但功效相似者使用其标准名；炮制方法不同，但功效相似者使用其标准名；产地不同的药物统一按标准名处理；《中华人民共和国药典》及《中药学》内未收入、现代临床不常用或作为食物者不予录入，如梨皮、童便、金汁、人中黄等。总计温热类病症用药151种。

1.2.4 统计学方法：采用Excel、SPSS Modeler 18.0软件对纳入的高频药物进行频数、分类、性味归经、关联规则分析。

2 结 果

2.1 药物频次分析 统计结果显示上焦相关温热类方剂32首，涉及中药122味，累计使用药物总频次289次，平均每方用药9.03味药；中焦相关温热类方剂31首，涉及中药56味，累计使用药物频次148次，平均每方用药4.78味；下焦相关温热类方剂30首，涉及中药30味，累计使用药物频次167次，平均每方用药5.56味。设定频次≥4的中药为高频药物，上焦共有24味，累计频次154次，为总用药频次的53.28%，前五味中药依次是甘草、连翘、犀角、玄参、麦冬，分别使用频次为12、12、10、10、9次；中焦共有12味，累计频次77次，为总用药频次的52.02%，前五味中药分别是甘草、麦冬、生地黄、玄参、犀角，分别使用频次为12、10、9、8、6次；下焦共有12味，累计频次99次，为总用药频次的59.28%，前五味中药依次是白芍、生地黄、炙甘草、阿胶、麦冬，分别使用频次为16、15、12、11、11次。

2.2 高频药物功效主治分析 参照《中药学》对方剂功效类别分类，统计结果示频次≥4的药物共涉及7类，即补虚药、清热药、解表药、化痰止咳药、泻下药、开窍药、安神药等。其中上焦多使用清热药(连翘、犀角、银花、石膏、薄荷等)、解表药(淡豆豉、桂枝、荆芥穗、牛蒡子等)、补虚药(麦冬、粳米、炙甘草、白芍、甘草等)；中焦多使用清热药(玄参、犀角、知母、黄连、淡竹叶等)、泻下药(芒硝、大黄)、补虚药(麦冬、甘草)；下焦多使用补虚药(麦冬、炙甘草、阿胶、白芍、人参等)、清热药(牡丹皮、生地黄)。

2.3 三焦高频药物性味 分别对三焦治疗温热类病证处方中涉及的高频药物进行性味统计分析。五味统计结果显示(图1)，三焦治疗温热类病证高频药物皆以苦、甘为主，辛、酸、咸、淡类药物较少。四气统计结果显示(图2)，三焦治疗温热类病证高频药物皆以寒为主，温、平、凉性药物较少，热性药物几乎没有。

图1 三焦高频药物五味雷达图

图2 三焦高频药物四气雷达图

2.4 三焦高频药物归经 分别对三焦治疗温热类病证处方中涉及的中药进行药物归经频次统计。统计结果显示：上焦治疗温热类病证高频药物主要归肺、心、胃经；中焦治疗温热类病证高频药物主要归肺、胃、脾经；下焦治疗温热类病证高频药物主要归肝、心、肾经。

2.5 三焦高频药物关联规则 以三焦温热类病证处方使用频次≥4次的药物为对象进行药物关联规则分析，使用IBM SPSS Moleder 18.0中Apriori建模进一步挖掘三焦不同部位中药之间的配伍关系。其中上焦、下焦设置支持度个数设置为18，置信度1；中焦支持度个数设置为9，置信度0.5，最大前项数皆为1。其中上焦32首方剂中有6组药对；中焦31首方剂中有15组药对；下焦3组药对。药物关联规则关系见表1-3。

表1 上焦高频药物关联规则表

表2 中焦高频药物关联规则表

表3 下焦高频药物关联规则表

3 讨 论

纵观《温病条辨》关于温热病的相关内容发现，仅有少数同一处方用于不同病位的方剂，故分析温热病三焦用药特点具有可行性。如桂枝汤用于上下二焦；白虎汤和白虎加人参汤用于上中下三焦；栀子豉汤、化斑汤、银翘散去豆豉加生地丹皮倍玄参方、清营汤、紫雪丹、安宫牛黄丸用于上中二焦；益胃汤用于中下二焦，三焦总计92方，重复出现在不同部位的有10方，共计18次。吴鞠通在《温病条辨》中云：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”明确提出了温病的发展一般起自上焦，再传至中焦，最后传至下焦。并提出了“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”的三焦治疗原则。现通过分析数据挖掘结果将三焦用药异同点总结如下。

第一，药味少。据统计，上焦32首方剂平均每方用药9.03味，涉及122味药，其中药味数最多为36味；中焦31首方剂平均每方用药4.78味，涉及56味药，其中药味数最多为16味；下焦30首方剂平均每方用药5.56味，涉及30味药，其中药味数最多为16味。由上可知吴氏治疗上焦温热类疾病使用药物更为广泛，其次为中焦，最后为下焦。治疗上焦温热类病，如化癥回生丹、霹雳散、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等方剂，药味均达到9味以上，多为治疗温热病邪在血络、心包络或痰气瘀血阻结等病证。有学者基于温病之邪在“血络”与“气经”的病位差异认为，病在“血络”更适宜多味少量以数法并行、大方复治的制方之法，在剂型上选择丸药以通补并施，缓行攻络[7]。

第二，三焦用药性味各有差异，但皆以甘苦寒为主，并创甘苦化阴之法。三焦高频用药种类皆以补虚药、清热药为主，性味以苦、甘、寒为主。其中补虚药中大部分为补阴、补血药，其性味多甘寒质润，有滋养阴液、生津润燥的作用，如麦冬、白芍、阿胶、龟板、鳖甲等。清热药性多甘寒、苦寒，有清热保津的作用，如黄连、黄芩、知母、淡竹叶、生地黄、玄参等。以上均体现了吴鞠通治疗温热病时注重顾护阴液的学术思想。正如吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第2条云：“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也”明确指出温病容易伤阴的特点。中焦篇第97条指出：“热必伤阴，故立法以救阴为主。”故三焦用药皆注重阴液的存亡，故有“留得一分津液，便有一分生机”之说[8]。吴鞠通在上焦篇第4条提到：“或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。”并在《吴鞠通医案》[9]云：“甘苦合化阴气利小便法，举世不知，在温热门中诚为利小便之上上妙法……甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而成功也。”首次提出甘苦合化法，主要是以三黄苦寒宣泄小肠热结，合以甘润之药清肺而滋化源，主要用于热淫所盛、津液亏损之证[10-11]。吴鞠通创制冬地三黄汤、加减黄连阿胶汤代表方，并强调以“甘寒十之八九，苦寒仅十之一二“的组方原则，由此可见吴氏不但善用甘苦性寒之药存阴，且在此基础又有所发挥，对后世医家拓宽治疗思路有重要意义。

另外，三焦高频用药性味各有差异。吴鞠通治疗上焦温热类疾病主要配伍性味为甘、苦、辛、寒、凉之药。辛能散能行，温热类疾病邪从口鼻、皮毛而入，首犯上焦肺，可引起肺气失宣、肺气郁闭、卫阳被遏、邪热壅肺、热郁胸膈、内陷阻闭包络等证，故治疗时配伍辛凉药物以轻清透邪，达热外出，使病邪由里向外透达。中焦温热类疾病主要配伍甘、苦、咸、寒、平性药物。中焦温热病邪侵入中焦阳明胃肠，有“阳明经证”与“阳明腑证”之别。前者以热盛津伤，里热外蒸为特点；后者以热结阴伤，腑气壅实为特点。两者皆易耗伤阴液，故治疗需以苦寒、甘寒之药清热养阴，咸寒之品通腑泄热。下焦用药性味主要配伍甘、苦、酸、寒、温性药物。温热类疾病后期邪传下焦，易耗伤肝肾之阴，故治疗以补益肝肾阴血为主，因肝肾阴液损伤，其位在下，需用重浊沉降之味以滋补真阴。故吴氏对下焦用药提出“下焦如权，非重不沉”的观点，其义在于使用药物味厚、性质纯重之品。据统计下焦补虚药使用频率最高，其中如龟板、鳖甲、牡蛎、阿胶等味厚质重下沉。因三焦气化的根本在于下焦之肾，特别为肾中阳气的作用，肾阳以潜藏为顺，故使用味厚、质重、沉降之品，才能直达病所[12]。

第三，重胃阴，养胃体。三焦用药中皆重视使用归胃经的药物，如上焦麦冬、甘草、玄参、知母、石膏等；中焦麦冬、甘草、玄参、芒硝、大黄等；下焦麦冬、甘草、火麻仁等大多性味甘、苦、寒，能够滋养胃阴；代表方如沙参麦冬汤、益胃汤、增液汤、清燥汤等。吴鞠通在认识胃的基本生理特性时，将胃的功能概括为“体阳而用阴”。其中“体”即实际的形质，“用”即形质所拥有的作用，两者互相依存，相互影响[13]。吴鞠通在中焦篇第12条云：“温热本伤阴之病，下后邪解汗出，汗亦津液之化，阴液受伤，不待言矣，故云当复其阴。此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。”故有学者总结吴氏三焦之养胃阴之法，治上焦病变，加用甘凉滋润之品，滋养胃阴之药以培土生金；中焦以补养胃阴，化生胃液之法，使“胃阴复而气降”；下焦则滋补胃阴，使化生水谷精气的功能正常，肾精得以补充[14]。以上均体现吴鞠通临证治疗温热病重视顾护胃阴特点。

关联规则分析结果显示，上焦温热类疾病治疗主要以清热药、解表药、补阴药及化痰止咳药之间的配伍为主。其中支持度最高的药对为金银花-连翘。金银花具有清热解毒、疏散风热的功用，现代药理研究结果显示，金银花有明显的解热抗炎作用，同时具有广谱抗菌、抗病毒等作用，其单味药材的口服液能较好的改善新冠肺炎普通型患者的肺部功能，显著缩短住院天数及病毒核酸转阴时长[14-15]。连翘有清热解毒、疏散风热、消痈散结的功效。研究表明[16-18]连翘果壳具有明显的抗炎、解热、中和内毒素作用,连翘子活性较弱。两者均有清热解毒作用，既能透热达表，又能清里热而解毒，两者相须为用，常用于治疗温热类疾病初起之证，见于银翘散、清宫汤等诸方中。中焦温热类疾病治疗主要以清热药与泻下药配伍；下焦温热类疾病治疗主要以补虚药与清热药配伍为主。两者支持度最高的药对皆为麦冬-生地黄，吴鞠通《温病条辨》中焦篇第11条认为麦冬甘、微寒，能补、能润、能通，治心腹结气、伤中伤饱、胃络脉绝、羸瘦短气；生地甘、咸寒，主寒热积聚，逐血痹，细生地更有补而不腻、兼能走络的特性。有研究表明，生地与麦冬具有良好的促血管内皮细胞增殖作用，体现了养阴生津药的濡润络脉的作用[19-20]。麦冬、生地黄配伍见于《温病条辨》多首方剂，中焦篇在增液汤及增液承气汤中具有增液通下的功用；益胃汤中具有养阴清热、生津润燥的功效；清燥汤中发挥滋阴清热的功用；护胃承气汤及新加黄龙汤中虚实并治，具有逐邪护阴的功用；冬地三黄汤中首先为滋补肠中阴液而设，其次为防三黄苦寒化燥伤阴；下焦篇两者配伍见于复脉汤加减方中，如救逆汤、加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠、加减复脉汤仍用参方等，具有滋阴清热的功效，治疗温热类病后期阴虚内热证；连梅汤中生地与阿胶能滋肾水，麦冬养肺阴，滋水之上源，同时生地、麦冬与乌梅相合具有酸甘化阴之功。

本研究借助相关统计软件分析吴鞠通在《温病条辨》三焦篇治疗温热类疾病用药频次、性味、归经、功效主治等，同时总结上、中、下三焦的用药的异同点，但本研究仅为数据理论分析，需临床进一步验证。