加味四妙勇安汤联合艾灸治疗类风湿性关节炎疗效研究

巴燕·艾克海提，古洁乃特汗·拜克里木

(新疆维吾尔自治区中医医院，新疆 乌鲁木齐 830099)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)发病机制尚不明确，属于自身免疫性疾病，临床以侵蚀性关节炎为主要特征，最终可导致关节畸形、活动受限[1]。类风湿性关节炎属于中医“痹症”范畴，中医学认为痹症多内有气血亏虚，外感湿热之邪，从而气血不畅，经络阻痹。叶天士在《临证指南医案》[2]中指出，初病湿热在经，久则瘀热入络，湿热伤气、温热入血络而成痹。湿热痹阻热重于湿证、湿热痹阻湿热并重证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、气血不足邪气痹阻证和肝肾不足邪气痹阻证等是RA常见的六种证候。由于其病因病机复杂，研究人员在其病机、病因和中医证候的研究上存在较多分歧，且不同地区的证候分布也有所差异，本文主要对RA湿热痹阻证患者进行研究。目前，临床常采用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂等治疗RA，但长期使用会导致肝、肾功能受损和其他不良反应，严重影响患者生活[3-4]。艾灸通过产生艾热刺激人体穴位，激发经气调节机体功能[5]。四妙勇安汤有清热解毒、活血止痛的作用[6]。因此，本研究采用加味四妙勇安汤联合艾灸治疗RA，观察其临床疗效及对病情活动指标的影响，以期为临床治疗RA提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2021年2月在新疆维吾尔自治区中医医院确诊的100例RA湿热痹阻证患者，采用简单随机分组法将患者分为观察组(n=50)和对照组(n=50)。观察组：男22例，女28例；年龄38～65岁，平均(52.72±6.19)岁；病程2～8年，平均(4.72±1.25)年；病情活动期38例，临床缓解期12例。对照组：男20例，女30例；年龄38～65岁，平均(51.66±6.06)岁；病程2～7年，平均(4.66±1.19)年；活动期41例，临床缓解期9例。两组年龄、性别和病程等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已经新疆维吾尔自治区中医医院伦理委员会审查通过，且患者及家属同意，并签署知情同意书。中医诊断标准：符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中湿热痹阻证RA的辨证标准，起病较急，关节肿胀，疼痛剧烈，局部灼热发红，手不可近，活动受限，兼有发热口渴，烦闷不安，喜冷恶热，小便短赤，舌质偏红，舌苔白干或黄糙，脉滑数或濡数。西医诊断标准：参照《类风湿关节炎诊治指南》制定RA的诊断标准[8]。病例纳入标准：符合RA的中西医诊断标准；2周内未使用其他治疗RA的药物。排除标准：妊娠期或哺乳期妇女；严重肝肾功能损伤者；合并严重感染或其他自身免疫疾病者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：对患者肾俞、足三里、膏肓、肺俞和阿是穴等穴位采用艾灸治疗，在各穴位放置约0.2 cm厚的姜片，姜片上以针刺数孔，将艾炷点燃施灸，施灸部位距离皮肤2～3 cm，以患者有温热感为宜，用镊子将未燃尽的艾炷移去，再施第2炷，每处穴位施5～7炷。施灸过程中，如果患者有灼热感，可在姜片下再加一姜片，每穴灸20 min。隔天治疗1次，共治疗4 周。

1.2.2 观察组：在对照组基础上采用加味四妙勇安汤治疗，具体方药如下：金银花、玄参各90 g，当归60 g，甘草30 g。随症加减：湿热重者，加川柏30 g、苍术20 g、知母12 g、泽泻10 g；热盛者加用黄柏40 g、滑石60 g；血瘀明显者，加桃仁50 g、红花30 g、虎杖15 g；气血两虚者，加党参60 g、炙黄芪45 g、白术25 g，生地黄、鸡血藤各20 g；皮肤有红斑者，加赤芍、丹皮各45 g。水煎服，每日1剂，连续治疗4周。

1.3 观察指标 中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]中RA湿热痹阻证的中医症状量化表记录患者治疗前后关节肿胀、关节疼痛、晨僵时间，根据病情无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。肿胀关节数(Swollen joint count,SJC)、压痛关节数(Tender joint count,TJC)、晨僵时间：分别记录患者治疗前后TJC、SJC和晨僵时间。风湿性关节炎活动度评分(Disease Activity Score-28,DAS28)[9]、视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)[10]指标：采用DAS28评分评价RA活动度，分数越高表示活动度越高。运用VAS对患者疼痛程度量化评估，分值0～10分，10代表最剧烈的疼痛，0代表无痛。血清学指标：分别于治疗前后使用血细胞分析仪检测患者红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)、血小板(Platelet，PLT)水平。采用ELISA法检测患者血清类风湿因子(Rheumatoid factor,RF)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。不良反应：记录两组患者治疗期间的不良反应发生情况，包括上火、皮肤瘙痒、失眠、便秘等。

1.4 疗效标准 临床治愈：患者临床症状和体征消失，中医证候积分下降≥95%。显效：患者临床症状和体征缓解50%以上，中医证候积分下降70%～94%。有效：临床症状和体征缓解30%～49%，中医证候积分下降30%～69%。无效：患者临床症状和体征无明显缓解甚至加重，中医证候积分下降<30%。总有效率=[(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率为90.00%，高于对照组的74.00%，差异有统计学意义(χ2=4.336，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表2。分别在治疗前后对观察组、对照组患者的中医证候进行评分，从结果来看，治疗前两组患者关节肿胀、关节压痛、晨僵证候积分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组关节肿胀、关节压痛、晨僵证候积分均低于治疗前，且观察组患者在中医证候积分中的关节肿胀、关节压痛、晨僵醒目的分数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后SJC、TJC、晨僵时间比较 见表3。治疗前，两组患者SJC、TJC、晨僵时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组患者SJC、TJC、晨僵时间均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后SJC、TJC、晨僵时间比较

2.4 两组患者治疗前后DAS28、VAS评分比较 见表4。治疗前，两组患者DAS28评分、VAS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组DAS28评分、VAS评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后DAS28、VAS评分比较(分)

2.5 两组患者治疗前后血清学指标比较 见表5。治疗前，两组患者血清PLT 、ESR、CRP和RF水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组血清PLT 、ESR、CRP和RF水平均低于治疗前，且观察组血清PLT 、ESR、CRP和RF水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后血清学指标比较

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 治疗期间，观察组患者不良反应总发生率为12.00%，对照组为22.00%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.772，P>0.05)，见表6。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

RA是以侵蚀性和对称性多关节炎为特征的自身免疫性疾病，现代医学认为RA的发病机制主要与免疫功能、遗传、感染、环境因素有关[11-12]。中医学认为“正虚邪侵”为该病的主要病机，正虚指正气虚弱、气血不足，邪侵指风、寒、湿等邪气痹阻经络，留滞关节，导致气血运行不畅[13]。虽然生物制剂、免疫抑制剂等药物可缓解RA病情，但常伴有严重的不良反应，且价格昂贵，难以广泛应用至临床[14-15]。中医理论认为，RA湿热痹阻证多由湿热之毒，瘀而化热，瘀阻营血，热腐肌肉所致，治疗以清热解毒，活血止痛为主。金银花甘寒入心，善于清热解毒，故重用为主药；当归活血散瘀，玄参泻火解毒，甘草清解百毒，配金银花以加强清热解毒之力，共为辅佐；诸药合用，共奏清热解毒、活血散瘀之功。

本研究采用加味四妙勇安汤联合艾灸治疗RA湿热痹阻证，观察其临床疗效及对病情活动指标的影响，结果显示，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，不良反应总发生率低于对照组。说明加味四妙勇安汤联合艾灸治疗RA湿热痹阻证的临床疗效较好，且患者发生的不良反应较少，说明中药治疗有药性温和，不良反应少且安全性高的优点。联合中药治疗既能达到提高临床疗效的目的，也不会对患者产生治疗负担，提示加味四妙勇安汤联合艾灸治疗方案具有一定临床应用价值。治疗后，观察组患者中医证候积分、SJC和TJC数量、晨僵时间、DAS28和VAS评分均明显低于对照组。提示加味四妙勇安汤联合艾灸治疗RA湿热痹阻证可以改善患者的临床症状和体征，缓解患者在病程发生发展中而导致的关节疼痛、关节肿胀等症状，同时缩短晨僵时间，提高患者生活质量。

RF指数是类风湿关节炎相关自身抗体，也是临床中常用来诊断RA的常用血清学指标之一，其对RA的敏感度可达80%[16]。ESR、CRP是临床检测RA的经典指标，ESR本身不具有特异性，但其水平变化能说明疾病是否处于活跃期，绝大多数RA患者在活动期，ESR会呈现上升现象。CRP是一种炎症指标，当机体受到感染、组织损伤或产生炎症时，其水平可在数小时内急剧升高，病情改善后恢复正常水平，既往研究显示RA患者CRP水平显著高于健康人群[17-18]。既往研究结果表明，血小板在慢性炎症疾病的发生发展过程中起到重要作用，其通过调控免疫调节和吸附分子的表达促使自身向滑膜组织迁移，从而参与炎症反应[19-20]。同时，活化的血小板可以释放炎性递质，进一步加重炎症反应[21]。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的ESR、CRP、PLT和RF水平均低于对照组，说明加味四妙勇安汤联合艾灸可以通过调节血小板水平来缓解血小板活化、聚集所引起的炎症反应治疗湿热痹阻型RA。

综上所述，加味四妙勇安汤联合艾灸治疗RA临床疗效良好，不仅缓解了患者关节肿痛和关节肿胀等一系列临床症状与体征，缩短晨僵时间，还改善了RA患者体内的炎性环境，安全性较好。但本研究仍存在研究样本较少和检测指标较少的局限性，可能会导致研究结果具有一定偏差，后期可通过扩大样本以及增加检测指标的进一步研究加以完善。同时本研究仅探讨了加味四妙勇安汤联合艾灸治疗RA湿热痹阻证的临床疗效，尚未探究该治疗方案对其他中医证型的治疗可行性，后期将分证型逐步完善本项目研究。