桂枝加葛根汤口服联合颈肩操治疗青少年颈肌劳损性颈痛的临床研究

晋 存，张伟中，冯 莹，计小东

（苏州市吴江区中医医院，江苏 苏州 215200）

青少年颈痛是骨伤科临床常见病，是以间歇或持续出现颈肩部疼痛、颈部活动受限为主要症状，伴或不伴颈椎曲度改变为主要影像学特征的青少年颈椎疾病。国内学者在病名的确定上一直存在争议，临床上本病目前多归于颈型颈椎病范畴，但颈椎病的基本病理改变是颈椎间盘的退行性改变，进而引起其它组织的继发性病理改变，压迫或刺激脊髓、神经、血管等重要组织并出现临床症状者，青少年颈痛与之有着本质的区别，我们认为，称之为颈肌劳损性颈痛更为合适。结合该疾病特点，我们采用桂枝加葛根汤口服联合颈肩操治疗青少年颈肌劳损性颈痛取得了一定的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年3月—2021年3月我院骨伤科门诊就诊的青少年颈肌劳损性颈痛患者47 例，均行X线检查排除骨折、肿瘤、结核及颈椎病患者。根据就诊时是否有颈椎生理前屈弧度改变分为两组，其中30 例合并颈椎生理前屈弧度改变者（生理弧度变浅或消失者19 例、颈椎反弓者11 例），30 例中男性20 例，女性10 例，年龄17～33 岁，平均(23.2±5.6)岁，颈痛病程10～23 d，平均(13.6±6.5)d；17 例无明显颈椎弧度改变，17 例中男10例，女7 例，年龄17～33 岁，平均(22.8±7.2)岁，颈痛病程7～21 d，平均(12.8±2.6)d。

1.2 治疗方法

1.2.1 桂枝加葛根汤加减口服：葛根20 g，白芍12 g，大枣8g，桂枝12 g，炙甘草6 g，生姜6 g，桑寄生10 g，鸡血藤15 g，每日一副，水煎2 次，煎药液100 mL分两次温服，5 d为一疗程。

1.2.2 颈肩操功能锻炼：第一步，头略为后仰，双侧手掌依次拿捏后颈部肌肉，待肌肉放松后，分别适度前屈、后伸、左右旋转颈部，活动程度及次数根据个人情况调整；第二步，两手拇指置于肩前锁骨下，抬高上臂与肩齐平，由后向前旋转肩部，再由前向后旋转肩部，旋转幅度以能够牵拉背侧斜方肌、菱形肌为度，每次旋转次数不多于10次；第三步，患者坐位，两脚跨开与肩同宽，肩部放松，两眼平视，双手交叉，掌心紧贴后颈部，头颈部稍后伸，头颈部向后下方用力，双手向前上方用力牵拉与之对抗，使颈部肌肉绷紧，持续3 min后放松5 min，每天持续10 组。

1.2.3 嘱咐患者调整睡姿以及枕头高度：要选择合适的枕头，以预防发生头颈部过度前屈或者后仰状态。理想的枕头高度应使颈部保持适当的生理前屈，颈后侧感到舒适为好。平素仰睡的人，颈后睡枕高度应与自己的拳头高度（握拳虎口向上的高度为拳高标准）相等为宜，并且枕头边缘应紧靠双肩，头枕部睡枕高度应低于颈后睡枕高度；而习惯侧睡的人，其睡枕高度压缩后应与自己的一侧肩膀高度相一致，并且肩部上缘应紧贴枕头，后部保持适度后伸状态。

1.3 评价标准 参考国家中医药管理局制定的关于颈痛疾患的《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1—94）。优：治疗后颈肩痛症状体征消失，颈椎活动正常，疗效指数＞90%。良：治疗后颈肩痛症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，70%＜疗效指数≤90%。可：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，30%＜疗效指数≤70%。差：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。疗效指数＝(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

1.4 评价方法 采用的评定指标包括：Northwick Park颈痛量表（NPQ），该表由九个条目组成：目前颈痛的程度；每天症状持续时间；手臂夜间的针刺或麻木感；疼痛对睡眠的影响；对社交活动的影响；携带物件情况；阅读及看电视情况；工作和家务情况；驾驶汽车等九个方面的感受。每一个条目包含5 个等级的答案（从0没有问题至5极其严重，相对得分为0～4 分）。NPQ量表的总得分为各条目实际得分占最高得分的百分数，即NPQ评分＝总得分/36×100%。如果受评者没有驾驶经历，则最高得分减为32 分，NPQ评分的计算调整为：NPQ评分＝总得分/32×100%。得分越高，表明颈痛对患者的影响越多，患者的生活质量越差。

1.5 统计方法 应用SPSS 21.0软件对研究数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组经统计学分析，在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明颈椎生理弧度的改变与这三方面无明显相关性。（表1）

表1 两组年龄、性别、病程分布比较

两组在治疗前疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明有颈椎弧度改变患者的颈部疼痛程度要重于无颈椎弧度改变者。两组在治疗疗程比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明有颈椎弧度改变者需经过更长时间的治疗，才能取得较好的治疗效果，并且起效时间多发生在颈椎生理弧度恢复过程中。两组治疗后疼痛评分与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），两组在治疗后疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明该治疗方案对于两种类型的患者均有治疗作用，只有治疗疗程长短的区别。（表2）

表2 两组治疗前NPQ评分、治疗后NPQ评分、治疗疗程比较（±s）

表2 两组治疗前NPQ评分、治疗后NPQ评分、治疗疗程比较（±s）

组别 例数 治疗前NPQ（分） 治疗后NPQ（分） 治疗疗程（d）有颈部弧度改变组 30 72.36±5.80 25.18±2.80 15.35±8.33无颈部弧度改变组 17 58.25±6.30 22.26±6.10 10.28±2.67 t 0.623 0.352 0.627 P 0.021 0.283 0.015

两组在治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明颈椎生理弧度是否改变与颈肌劳损性颈痛治疗疗程有一定相关性，并且颈椎生理弧度的恢复在颈痛缓解过程中有节点性作用。（表3）

表3 两组治疗后疗效比较

3 讨论

3.1 对青少年颈痛的认识 现代医学对于颈痛多归于颈型颈椎病范畴，临床上有很多中老年人因为颈椎的退行性改变，出现颈椎椎间盘突出或骨质增生等，对颈部脊髓或神经造成压迫而产生相应颈痛症状，而青少年颈椎尚未退变或处于退变初期阶段，其疼痛病因与颈型颈椎病的病因有本质区别。青少年颈痛的发病主要是由于不良的坐姿导致的，因颈部后侧屈肌群（尤其是斜方肌和胸锁乳突肌肉）的持久紧张状态，导致肌肉痉挛，最终引起局部肌肉失用，进而缺乏对颈椎的保护作用造成颈椎失稳。时宗庭等[1]临床研究发现青少年颈痛患者的颈椎椎间盘处于退变的初期阶段，影像学表现以颈椎曲度改变、椎体失稳为主，其认为青少年颈痛病因主要在颈部肌肉的劳损方面，病在筋肉而未及骨。我们认为其病因是基于电脑科技及网络科技的不断发展，青少年接触电子产品时间愈加频繁，由于其学习、工作需长时间屈颈姿势下进行，休息时也未能进行自我调整，或者颈肩部长时间处于阴冷环境中，导致颈肩部后侧肌肉痉挛、颈部生理弧度改变，进而颈肩部肌肉失衡导致出现颈痛不适[2]，并且发病年龄越来越年轻化[3]。此外，Xie等[4]研究后认为缺乏运动也是患者疼痛原因，颈痛使得患者颈部活动受限，颈部缺乏运动又使得颈项部薄弱状态未能较好改善，形成恶性循环，不符合骨伤“筋骨并重、动静结合”的治疗理念。因此我们认为将青少年颈痛称之为颈肌劳损性颈痛更为合适，也符合中医所说的“久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”理论。

祖国医学早就认识到坐姿不良对颈椎的伤害，《张氏医通》曰：“有肾气不循故道，气逆夹脊而上，至头肩痛，或观书对弈久坐而致脊背痛”。指出长期伏案工作，或长期低头工作等，容易导致颈项部肌肉劳损，气血失和，经脉不畅，出现颈痛。《伤寒论》曰：“太阳病，项背强几几，……桂枝加葛根汤主之。” 其中“项背强几几”即是颈痛的表现，采用桂枝加葛根汤治疗颈椎病青少年颈肌劳损性颈痛，符合中医异病同治的思想[5]。桂枝加葛根汤源自张仲景经方，由葛根、桂枝、白芍、大枣、生姜、甘草组成，具有解肌发表、生津舒筋的功效。孟琢等[6]研究发现桂枝加葛根汤联合针刺能够有效缓解颈项部疼痛、扩张颈部血管，改善颈椎功能及生活质量，临床疗效明显优于单用针刺治疗，且无明显不良反应。

3.2 桂枝加葛根汤方解 桂枝加葛根汤有解表散邪、生津舒筋的功效，方中重用葛根为君药以升津液、舒筋脉；白芍养血止痛，与甘草配伍酸甘化阴、濡养筋脉；桂枝温通经脉，与甘草配伍，辛甘化阳、振奋气血；大枣补中益气安神，生姜解表散寒，甘草又可调和诸药，姜草枣合用以调和气血，加用桑寄生祛风除湿，鸡血藤活血通络，全方共奏解肌发表、行气活血、舒筋通络之效。现代医学研究[7]证实桂枝加葛根汤能够改善颈部局部血液循环、抗炎止痛和延缓颈椎间盘退变，从而缓解颈痛症状。

3.3 颈部功能锻炼、调整睡姿及枕头的重要性 颈部后伸肌群功能锻炼通过增加肌群收缩力，使颈椎动力性稳定系统恢复平衡。颈椎生理前曲弧度和颈部后伸肌肉群之间具有弓弦效应，如果弦的力量弱、韧性差，弓就会变直。随着网络的日益普及，学习及工作压力的逐渐增大，“低头族”也变得越来越多，青少年颈痛患者或因沉迷于网络世界，或因长期埋头苦读且缺乏户外活动导致颈后肌持续受到牵拉，逐渐失去原有的韧性和收缩力，进而导致颈椎在头部重力和颈前屈肌群的拉力作用下，失去原有的生理前曲弧度[8-9]。通过颈后肌群后伸与双手向上的牵引力做对抗，增加颈后肌群的收缩力和韧性，每天坚持锻炼，可以恢复坚强的颈后肌群，就像强有力的弓弦，使长时间失衡的颈椎动力稳定系统重新恢复平衡[4]。马昕等[10]研究发现合理使用枕头对维持和恢复颈椎生理曲度方面也发挥着重要作用，不恰当地使用枕头则不能使重力均匀地分散在弯曲的颈椎弧度上，必会造成颈椎弧度的变化。

颈部功能锻炼可使劳损、痉挛的颈后伸肌肉群、韧带等软组织得到充分的牵拉放松，重建颈部内在平衡，并且能够使新的平衡得到巩固，所以颈部功能锻炼具有防治双重意义[11]。调整睡姿及枕头高度是则是利用自身重量进行对抗牵引，能够解除颈部肌肉的痉挛、缓解颈椎垂直轴线上的压力，使生理前屈弧度变浅或消失的颈椎得到牵引的效应，进而恢复正常的颈椎生理弧度。

本研究回顾性分析总结了本院一定时间段内采用该方法治疗并取得随访的青少年颈肌劳损性颈痛患者，根据患者就诊时是否合并颈椎生理前屈弧度改变分为两组进行分析，结果显示从年龄、性别、病程方面比较，两组差异均没有统计学意义（P＞0.05），说明颈椎生理弧度的改变与这三方面没有明显相关性；患者治疗前颈痛量表评分对比以及患者治疗病程相比，差异有统计学意义（P＜0.05），说明合并颈椎弧度改变的患者疼痛程度重于生理弧度正常者，并且需增加疗程才能达到治疗效果；而在治疗结束后的颈痛量表评分对比以及治疗有效率对比中，两组差异无统计学意义（P＞0.05），说明对于无论是否存在颈椎弧度改变的青少年颈肌劳损性颈痛的患者，该治疗方案均取得不错的治疗效果，临床上可以普及应用。同时，我们还发现了一个现象，那就是对于合并颈椎生理弧度改变的患者，随着颈椎生理前屈的恢复，颈痛量表评分逐渐降低，并且颈椎生理弧度的恢复在颈痛缓解过程中有节点性作用。当然，本研究样本数偏低，检查结果可能存在一定偏差，需要诊治样本数增多后进一步总结分析。