腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查治疗继发性胆总管结石29例

罗 毅，时吉庆，陈 良，胡成功，肖青川，陈 炯

胆石症是肝胆外科的常见疾病，10%～20%有症状的胆囊结石患者合并有继发性胆总管结石。临床上针对继发性胆总管结石行腹腔镜胆道探查手术有两种途径: 一是经胆囊管途径，二是直接胆总管切开途径。这两种途径中，尽管经胆囊管途径最为理想，但受到结石大小、胆囊管粗细等条件限制，导致部分病例无法通过该途径完成手术。腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查很好地解决了这一难题。笔者团队针对继发性胆总管结石患者行腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查术，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020-08至2021-09在我院诊断为胆囊结石合并继发性胆总管结石，并行腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查术的患者29例，男11例，女18例；年龄 25～78 岁，平均(50.1±12.9)岁。6例胆总管直径6.0～8.0 mm，平均(6.9±0.8)mm；23例胆总管直径8.0～13.0 mm，平均(10.1±1.4)mm；胆囊管直径3.0～5.0 mm，平均(4.0±0.5)mm，胆总管结石数量1～5枚，结石直径2.0～7.0 mm，平均(4.9±1.2)mm。纳入标准：术前经腹部B超、MRCP或CT检查诊断为胆囊结石合并继发性胆总管结石；胆总管直径大于6 mm；结石数量少于5枚，直径小于7 mm；胆囊管内径细，胆道镜进入困难；胆总管结石直径大于胆囊管直径，经胆囊管取石困难。排除标准：有胆囊切除手术史；原发性胆管结石；严重心、肺、脑、肾等系统疾病无法耐受麻醉及手术者；胆囊管汇入胆总管位置异常。

1.2 手术方法 患者行全身麻醉，取仰卧、头高脚低、右侧抬高30°体位。常规消毒、铺巾，四孔法建立气腹，用电凝钩分离胆囊周围粘连，充分暴露胆囊三角，解剖胆囊管，清楚显露胆囊管汇入胆总管处。于胆囊管远端钛夹夹闭，距离汇入部5 mm处用电凝钩横行切开胆囊管，大小约为周径的1/2，于中间部位起沿胆囊管纵行方向切开胆囊管前内侧壁至其汇入胆总管处，用剪刀剪开该切开线延长至胆总管前右侧壁2～3 mm。胆管壁出血点用4-0可吸收缝线缝扎止血并留作牵引。将剑突下trocar深入腹腔内，靠近切开的胆囊管汇入部，置入奥林巴斯纤维胆道镜(直径4.9 mm)探查胆总管、肝总管，并取石。取石完毕后，用4-0或5-0可吸收缝线将切口进行连续缝合，恢复原有的胆囊管汇入部结构，于切口胆总管端开始自下而上缝合，距汇入部3～4 mm胆囊端打结。于线结处上可吸收夹夹闭胆囊管，检查无胆汁漏后行常规胆囊切除。冲洗腹腔后吸尽，温氏孔处常规留置引流管1根，自右侧腋前穿刺孔引出体外并固定。

1.3 结果 29例均顺利取出结石，完成手术，手术成功率为100%。术中出血量10～25 ml，平均(18.0±4.3)ml；手术时间为65～110 min，平均(93.1±14.0)min；术后住院时间4～6 d，平均(5.3±0.7)d。腹腔引流管于术后1～2 d无液体引出后拔除；无胆汁漏、出血等并发症发生。术后29例通过门诊及电话随访1～l2个月，平均(6.4±3.4)个月。患者均未出现腹痛、发热、黄疸等症状，行B超或MRCP检查，未见胆道狭窄及结石残留或复发等情况。

2 讨 论

腹腔镜经胆总管切开入路置入胆道镜取石安全性和可行性已得到验证,但仍存在一定弊端。如果术中安置T管，术后胆汁外引流易发生水、电解质紊乱，消化液的丢失影响胃肠功能，长期带管影响患者生活质量，T管的意外脱落也增加了胆汁性腹膜炎的风险。有学者行一期缝合，不安置T管，但增加了术后胆管狭窄、胆汁漏等并发症发生风险。近年来，有不少学者利用即将废弃的胆囊管这一自然管道，置入胆道镜完成胆总管探查及取石，避免了胆总管切开入路所致的弊端，取得与单纯胆囊切除相同的良好疗效。但此术式受限于胆囊管直径，手术成功率较低；另外胆道镜无法进入肝总管，可能导致术后残余结石。鉴于此，为最大程度发挥以上术式的优点，避免其缺点，笔者团队结合以往腹腔镜胆道手术经验，采用腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查治疗继发性胆总管结石，全部病例取石成功。术中术后未出现严重并发症，随访未见胆道狭窄及结石残留或复发等情况。同时，该术式创伤小，恢复快，术后住院仅4～6 d。本研究结果表明,该术式具有较高的安全性、有效性和可行性。

2.1 本术式优点 (1)将胆囊管纵行切开解决了胆囊管内径较细及螺旋瓣阻挡胆道镜的问题，探查入口扩大后即便较细直径的胆囊管由常规胆道镜也可自由出入；(2)解除了胆囊管向下成锐角汇入胆总管的限制，胆道镜可向上探查肝总管及扩张的肝内胆管，取出移行至汇合部以上的结石，本组有2例合并肝总管结石，采用此术式顺利完成取石；(3)胆囊管全长直视下切开，避免了胆囊管残余结石可能；(4)胆囊管与胆总管的汇合部相对膨大，而且位于胆管壁的切口很短，减小了对胆管壁的损伤及血供的影响，避免了一期缝合后胆总管狭窄的可能，本组患者随访结果无一例出现胆总管狭窄，其中有6例胆总管直径小于8 mm(属于细径胆总管)；(5)术后胆汁漏并发症发生率低，本次研究中，无一例胆汁漏发生。

2.2 适应证 虽然本术式具有很多优点，但要想达到理想的手术效果，需严格掌握适应证。笔者认为其适应证为：(1)术前检查诊断胆囊结石合并继发性胆总管结石明确，术前胆道炎性反应已基本控制；(2)根据术前MRCP检查或术中探查情况判断患者胆囊管细、管腔狭窄，结石直径大于胆囊管直径，胆道镜经胆囊管取石困难；(3)肝外胆管内结石数目少于5枚，且直径小于7 mm，但根据具体情况可适当放宽。禁忌证为：(1)胆总管直径小于6 mm；(2)胆囊管汇入部解剖变异，胆囊管由胆总管低位、后壁或左侧汇入；(3)胆囊、胆管炎症明显，胆囊三角显示不清；(4)原发性肝内外胆管结石。

2.3 注意要点 (1)充分暴露胆囊三角，完全游离胆囊管，明确胆囊管与胆总管汇入部，通常此处胆管有相对膨大；(2)汇入部胆总管前右侧壁剪开长度不应大于3 mm，如遇结石较大难以通过切口，可用剪刀适当延长，但剪开长度不应超过胆总管宽度的1/3，以避免术后胆总管狭窄；(3)因为胆囊管是即将废用的管道，切开胆囊管时可用电切方式，出血点可电凝止血，切口到胆总管时最好使用剪刀剪开，出血时用可吸收缝线缝扎止血，这样可以避免对胆总管的电灼伤影响胆管血供进而导致术后胆汁漏发生；(4)大多数结石可通过微切开切口直接取出，少数较大结石也可通过取石网或分离钳夹碎后取出；(5)如果胆总管直径较小，进胆道镜困难，可尝试用取石网篮直接取石，取出结石后再用胆道镜检查取石情况，这样可缩短手术时间；(6)采取可吸收线自下而上连续缝合切口，要注意缝合黏膜在内的胆管壁全层，针距、边距保持1 mm；(7)缝合打结处距胆总管3～4 mm，需注意的是可吸收夹夹闭于打结处，以避免不慎将缝线剪断或夹闭处与缝合区域之间有空隙，造成术后胆汁漏；(8)缝合完毕后，用纱布条轻压，仔细观察有无胆汁漏，必要时加针缝合；(9)常规放置腹腔引流管，保持引流通畅，以便观察有无胆汁漏、出血，避免腹腔感染。

总之，腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道探查术治疗继发性胆总管结石既弥补了腹腔镜下经胆囊管和经胆总管切开途径胆道探查术的不足，同时又兼容了两者的优点，充分体现了微创外科的优越性。