腹腔镜胆囊切除术联合胆管探查术治疗胆囊结石伴胆总管结石患者的临床效果

曾伟立

抚州市东乡区人民医院外科 (江西抚州 331800)

胆囊结石伴胆总管结石(cholecystolithiasis with choledocholithiasis，CWC)是临床常见的胆道系统良性疾病，可引起胆绞痛、腹胀、恶心等症状，若未及时予以治疗，可进一步诱发胰腺炎、黄疸等并发症，严重影响患者的身体健康。腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石术是目前临床治疗CWC患者的主要术式，可在一定程度上改善临床症状，提高患者生命质量，但术中需切开胆总管，易造成胆汁流失，延长患者康复时间[1]。因此，需寻求一种更为安全有效的手术方式，以加快CWC患者术后康复进程。腹腔镜胆囊切除术联合胆管探查术可保留患者胆总管的完整性，且对其造成的创伤较小，已被广大医师及患者所认可[2]。鉴于此，本研究探讨腹腔镜胆囊切除术联合胆管探查术治疗CWC患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年10月我院收治的77例CWC患者为研究对象，根据手术方式的不同将其分为对照组(39例)与试验组(38例)。对照组男15例，女24例；年龄44～70岁，平均(52.73±2.36)岁；胆总管直径0.8～1.5 cm，平均(1.15±0.23)cm；胆总管结石数量1～3枚，平均(2.35±0.36)枚。试验组男18例，女20例；年龄40～66岁，平均(51.67±2.34)岁；胆总管直径0.8～1.5 cm，平均(1.12±0.26)cm；胆总管结石数量1～3枚，平均(2.38±0.41)枚。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合第8版《外科学》[3]中CWC相关诊断标准，且经实验室与影像学检查确诊；具备腹腔镜手术指征；认知功能良好，可配合本研究；凝血功能正常；患者及家属均已签署知情同意书。排除标准：合并急性胆囊炎、梗阻性黄疸、腹膜炎；合并免疫系统疾病；合并肝肾功能障碍；胆囊隆起疑为癌变；胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑为壶腹周围癌；存在其他腹腔镜手术禁忌证。

1.2 方法

对照组行腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石术：对患者实施气管插管全身麻醉，麻醉成功后协助患者取头高脚低、左高右低体位，并对术区行常规消毒、铺巾；采用三孔法进行手术，于脐下1 cm处做一观察孔，建立人工气腹，维持气腹压力为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm戳卡，于剑突下1 cm处做一主操作孔，置入5 mm戳卡，于右腋前线0.5 cm处做一辅助操作孔，置入5 mm戳卡；然后将腹腔镜(杭州好克光电仪器有限公司，型号 DFQ-Ⅰ型)、电钩(杭州奥索医疗器械有限公司，型号 单钩型)、抓钳(常州智力微创医疗器械有限公司，型号 ZQ-C-330型)经观察孔置入腹腔，行常规探腹，暴露胆囊三角，分离并切断胆囊管及胆囊动脉，并用电钩仔细剥离胆囊，然后用细针穿刺，明确胆总管位置后，纵向切开胆总管约1.5 cm，于剑突下主操作孔置入胆道镜(上海欧太医疗器械有限公司，型号 OIF-HT66型)，观察结石大小、数量与结石部位，用取石网篮取出结石，若结石较大不易取出，则经液电碎石后取出，若结石数量较大且数量较多难以一次性取出，则留置引流管待分期取石；最后常规探查肝内、外胆管，并根据胆总管直径放置T管(自剑突下由主操作孔引出)，间断缝合胆总管切口，缝合完成后，于腹腔放置引流管(于Winslow孔处经右侧腋前线辅助操作孔引出)；自剑突下主操作孔取出胆囊并冲洗腹腔，吸净腹腔内液体，并用0.9%氯化钠注射液冲洗肝周组织，拔除戳卡，逐层缝合切口。

试验组行腹腔镜胆囊切除术联合胆管探查术：麻醉方法、体位选取、气腹建立与对照组一致；经观察孔置入腹腔镜、电钩及抓钳，常规探腹，逆行剥离胆囊，暴露胆囊管及胆囊动脉，夹闭并离断胆囊动脉，并在胆囊壶腹部夹闭胆囊管，防止胆囊内结石下降至胆总管，然后沿胆囊管走行方向打开胆囊管1.2～2.0 cm，用抓钳适当扩张胆囊管，经剑突下主操作孔置入胆道镜，探查结石，用取石网篮取净结石；确认十二指肠乳头肌收缩良好、胆总管无结石残留后，夹闭胆囊管，并用剪刀将其剪断，然后用可吸收线缝合胆囊管，在胆囊窝处放置引流管，经由右侧腋前线辅助操作孔引出；经剑突下主操作孔取出胆囊，冲洗腹腔，拔除戳卡，逐层缝合切口。

术后，给予两组常规止痛、抗感染、营养支持等对症治疗。

1.3 评价指标

(1)手术与康复指标：比较两组手术时间、术中出血量、肠鸣音恢复时间及住院时间。(2)术后并发症：比较两组胆管炎、腹腔出血、胆道感染等术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术与康复指标

试验组术中出血量少于对照组，手术时间、肠鸣音恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术与康复指标比较

2.2 术后并发症

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.573，P=0.449)，见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

CWC主要由高胆固醇饮食、糖尿病、肥胖等引起，可导致患者出现胆汁排泄障碍、胆囊内压增高等症状，随着病情进展，可诱发各种胆源炎症，对患者生命质量造成严重影响。目前，腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石术是治疗CWC患者的重要术式，可有效清除胆囊和胆总管结石，改善患者腹痛、腹胀等症状[4]。但该术式需切开胆总管，会破坏胆总管的完整性，从而增加患者术中出血量；同时，采用该术式治疗术后患者需长期携带T管，易造成胆汁流失，诱发肠道菌群失调，对术后胃肠功能恢复造成不利影响。因此，寻求一种更为安全有效的手术方式非常必要。腹腔镜胆囊切除术联合胆管探查术是治疗CWC患者的标准微创术式，术后患者无需留置T管，且术中保留了胆总管的完整性，具有易恢复、创伤小、安全性高等优点[5]。

本研究结果显示，试验组术中出血量少于对照组，手术时间、肠鸣音恢复时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明与腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石术相比，腹腔镜胆囊切除术联合胆管探查术可缩短CWC患者的手术时间、肠鸣音恢复时间及住院时间，减少患者术中出血量。经分析，其原因在于，腹腔镜胆囊切除术联合胆管探查术结合了腹腔镜和胆道镜的优势，医师术中可在腹腔镜和胆道镜的指引下，多角度调整手术视野，从而获得较为清晰的手术操作空间，故可减少对周围器官的损伤，并可减少患者术中出血量；同时，该术式利用胆囊管这一天然通道，保留了胆总管的完整性，不易诱发胆汁流失及肠道菌群失调，术后患者可尽早排气，恢复正常饮食，故住院时间也较短[6]。本研究结果还显示，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，考虑可能与本研究纳入的样本量较小有关，未来可扩大样本量作进一步的研究。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术联合胆管探查术治疗CWC患者的效果确切，可缩短手术时间，减少术中出血量，促使术后身体功能尽早恢复，且安全性较高。