微波消融对晚期结直肠癌伴肺部寡转移患者免疫功能及预后的影响

胡钰丰 李道明 李大鹏 徐彩华 陶 敏

结直肠癌(Colorectal cancer，CRC)是目前致死率最高的恶性肿瘤之一[1]。CRC在中国的发病率和致死率连年攀升，增速约为每年4.2%，远超2.0%的国际水平。晚期结直肠癌目前的治疗手段主要是化疗[2]，但受限于药物的耐药性，通常疗效及生存期并不理想。近年来，微波消融(Microwave ablation，MWA)广泛应用于各类实体瘤的治疗中[3]，具有微创、疗效显著、无明显毒副反应的优点[4]。对于无法行手术切除的结直肠癌肺转移患者，热消融技术正在成为一种重要的治疗手段。然而，MWA对晚期结直肠癌患者免疫功能及生存期的影响，目前尚无定论。本研究旨在探讨微波消融治疗对晚期结直肠癌伴肺寡转移患者免疫功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2017年1月至2019年1月在苏州大学附属第一医院47例晚期CRC肺部寡转移患者。纳入标准：(1)经病理和影像学诊断确诊为晚期结直肠癌患者，仅存在肺部寡转移(转移瘤数目≤5个)；(2)不能接受手术切除治疗；(3)体力评分ECOG 0～1分，能耐受消融治疗。排除标准：(1)患者存在神经系统症状，不能配合治疗；(2)患者有严重呼吸功能障碍，不能耐受消融术；(3)患者存在肺部感染，或未控制的全身感染。按照治疗方案不同分为2组，其中单纯内科治疗组24例，采用贝伐单抗/西妥昔单抗+化疗方案治疗，联合治疗组23例，在内科治疗前行微波消融术，术后采用贝伐单抗/西妥昔单抗+化疗方案继续治疗。

1.2 治疗方法

联合治疗组行MWA+贝伐单抗/西妥昔单抗+化疗。MWA方法：CT(PHILIPS Brilliance 64排多层螺旋CT)定位下根据肿瘤位置大小设计进针入径，以2%利多卡因局麻后，根据设计角度和深度进针，到靶点后启动消融机器(南京康友消融仪KY-2000)，根据肿瘤大小、部位分别制定相应的消融能量和时间，功率范围40～70 W，时间3～20 min，治疗结束后CT扫描可见消融产生的磨玻璃影边界超出肿瘤边界5～10 mm，确认消融成功。

内科治疗方案为贝伐单抗/西妥昔单抗+化疗，化疗方案：mFOLFOX6或FOLFIRI。

1.3 T细胞功能检测

在MWA治疗前1 d和术后14 d采集患者4 mL全血，应用BD MultiTEST IMK试剂盒，通过流式细胞仪检测外周血CD3+，CD3+/CD4+，CD3+/CD8+细胞比例并计算CD4+/CD8+比值。

1.4 肿瘤评估

通过实体瘤评价标准(Resist 1.1)：(1)完全缓解(CR)：除结节性疾病外，所有目标病灶完全消失；所有目标结节须缩小至正常大小(短轴<10 mm)；所有目标病灶均须评价。(2)部分缓解(PR)：所有可测量目标病灶的直径总和低于基线≥30%；目标结节总和使用短径，而所有其它目标病灶的总和使用最长直径；所有目标病灶均须评价。(3)疾病进展(PD)：以整个实验研究过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%(如果基线测量值最小就以基线值为参照)；除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5 mm(出现一个或多个新病灶也视为疾病进展)。(4)疾病稳定(SD)：靶病灶减小程度没达到PR，增加程度也没达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考[5]。结合影像资料综合评估患者疗效，治疗后2年内，随访患者的病情变化，计算中位无进展生存时间(Progression-free survival,PFS)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

联合治疗组23例，内科治疗组24例，2组患者性别、年龄、TNM分期、病理类型、基因比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

2.2 2组患者治疗前后T细胞亚群的比较

2组患者治疗前，CD3+，CD3+/CD4+，CD3+/CD8+，CD4+/CD8+比较差异无统计学意义；联合治疗组MWA治疗后14 d，CD3+，CD3+/CD4+，CD3+/CD8+，CD4+/CD8+均显著高于单纯内科治疗组，亦显著高于联合治疗组MWA治疗前水平，差异有统计学意义，见表2。

表2 2组患者治疗前后免疫相关指标比较

2.3 2组患者疗效比较

联合治疗组患者达到CR 1例，PR 16例，SD 4例，PD 2例，客观缓解率(Overall response rate, ORR)为17/23(73.91%)。单纯内科治疗组患者达到CR 0例，PR 8例，SD 7例，PD 9例，ORR为8/24(33.33%)，联合治疗组ORR显著高于单纯内科治疗组，差异有统计学意义(χ2=7.768，P=0.005)。2组患者治疗过程中未出现严重不良反应，联合治疗组消融后仅3名患者出现了少量气胸(肺压缩比10%～20%)，未予特殊处理。

2.4 2组患者中位无进展生存期比较

2组患者入组后随访2年，Kaplan-Meier 曲线分析提示，联合治疗组中位PFS(15.5个月)显著长于单纯内科治疗组(10.0个月)，差异有统计学意义(Log-Rank=10.81，P<0.05)，见图1。

图1 2组患者生存曲线比较

3 讨论

结直肠癌目前仍是致死率最高的肿瘤之一[6]，尤其近年随着我国经济水平的快速发展，结直肠癌的发病率也逐年增高[7]。但晚期结直肠癌患者化疗的无进展生存时间并不长[8]，因此联合靶向、手术、介入等综合治疗手段是目前晚期结直肠癌治疗的新方向。

结直肠癌肺转移患者的治疗手段包括全身系统治疗、根治性局部治疗和局部姑息性治疗，临床上需依据肺转移数量、位置、大小、原发灶、肺外转移以及患者体力状况等多种因素选择合适的治疗手段。然而，临床上对于体力状况差、高龄≥75岁、心肺功能不全的患者，他们通常不能耐受手术切除，热消融技术也被证明具有良好的局部控制率。肿瘤热消融技术是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术，包括射频消融(Radiofrequency ablation，RFA)、微波消融、冷冻消融(Cryoablation)、激光消融(Laser ablation)和高强度聚焦超声消融(High intensity focused ultrasound，HIFU)。近年来，微波消融技术由于其独特的优越性得到了广泛应用。微波消融一般采用915 MHz或2 450 MHz两种频率，在微波电磁场作用下，肿瘤组织内的水分子、蛋白质分子等极性分子产生极高速振动，造成分子之间的相互碰撞、相互摩擦，在短时间内产生60～150 ℃的高温，从而导致细胞凝固性坏死[9]。因此，最新指南推荐对于单侧肺病灶数目≤3个(双侧肺≤5个)，多发转移瘤最大肿瘤的最大直径≤3 cm，单侧单发转移瘤的最大直径≤5 cm，且无其他部位的转移的患者可行热消融治疗[10]。

随着免疫治疗的迅速崛起，为晚期肿瘤患者带来了新的希望[11]，程序性死亡因子(PD1)药物被批准作为晚期肺癌、肝癌、恶性黑色素瘤等一线治疗方案[12-14]。然而，免疫治疗在晚期结直肠癌患者中的疗效有限[15]。热消融不仅可以使局部肿瘤组织坏死，还能释放肿瘤抗原，刺激机体的免疫反应[16]。有研究报道，热消融联合免疫治疗可以增强免疫治疗在肿瘤患者中的疗效，促进免疫药物的抑癌作用[17]。SHI等[18]研究发现，对晚期结直肠癌患者肝转移病灶进行射频消融，可以增加患者原发灶中T细胞的浸润，同时肿瘤组织中的PD-L1表达亦增加。张春宁等[19]报道，冷冻消融可以增加晚期肺癌患者体内的T细胞亚群，增强机体的免疫功能，提高患者的治疗效果。

本研究结果显示MWA联合内科药物治疗晚期结直肠癌CD3+，CD3+/CD4+，CD3+/CD8+，CD4+/CD8+比例显著高于单纯内科治疗组，提示MWA具有免疫细胞的调节作用，可以改善患者免疫功能状态。进一步分析发现，MWA不仅可以提高晚期结直肠癌患者治疗的客观有效率，而且可以显著延长患者的PFS和OS时间。因此，MWA不仅能短期内消融寡转移病灶，而且长期看对患者免疫功能状态还有一定的调节作用。

综上所述，MWA联合化疗可增强晚期结直肠癌患者T细胞的免疫功能，延长患者的生存期，然而本研究样本量小，所得结论有一定局限性，并且并未对具体机制进行深入研究，期待未来收集更多样本进行进一步研究。