多发伤后急性呼吸窘迫综合征俯卧位与侧卧位机械通气效果探讨

张晓丽

【摘要】目的：探究多发伤后急性呼吸窘迫综合征俯卧位与侧卧位机械通气的效果。方法：选取2020年1月至 2021年10月收治的70例多发伤后急性呼吸窘迫综合征患者，并根据随机法分为对照组（ n =35）和观察组（n =35）。对照组采用侧卧位机械通气，观察组采用俯卧位机械通气。比较两组患者不良事件发生率、干预前后生命体征、动脉血气、平均气道压、平台压和气道阻力、通气时间和住院时间、生活质量。结果：观察组患者各项生命体征与对照组相比，差异无统计学意义（P >0.05）;观察组患者的不良事件发生率25.71%（9/35），高于对照组2.86%（9/35）（P <0.05）;在改变体位前，两组的 pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）各指标水平均无差异（P >0.05），机械通气后3.d 患者的 PaO2/FiO2值明显增大，且观察组更大，差异有统计学意义（P <0.05）;两组 pH、PaO2、PaCO2经比较，差异无统计学意义（P >0.05）;两组患者体位变化前后平均气道压、平台压和气道阻力均增加，观察组增加值低于对照组增加值，差异有统计学意义（P <0.05）;观察组患者总机械通气时间和 ICU 住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）;观察组患者社会功能、健康状况、躯体角色、情感职能、心理健康评分高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论：针对多发伤后急性呼吸窘迫综合征患者采用俯卧位与侧卧位机械通气均能够改善患者氧合状况，侧卧位更方便操作、不良事件少，俯卧位更加能够改善氧合且对气道压力的影响更小。

【关键词】多发伤后急性呼吸窘迫综合征;俯卧位机械通气;侧卧位机械通气

【中图分类号】R563.8【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）06-0155-04

多发伤是指同一创伤造成两个或两个以上器官或部位损伤，其中一种可危及生命。多发伤后急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指在多发伤后，机体出现全身炎症反应综合征（sys- temic inflammatory response syndrome，SIRS）以及代偿性抗炎反应综合征（Compensatory anti-inflammatoryresponse syndrome，CARS），作为炎症反应的对立统一的两方面，如果不能维持稳态平衡，机体机体的内环境就会失衡，最终导致的急性低氧性呼吸功能不全，以肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤所致的肺组织炎性细胞浸润及肺组织水肿为病理特征的一类症候群[1]。目前虽不完全清楚 ARDS发病机制，但多数学者认为， ARDS 的主要发病基础是 SIRS 与 CARS 的失衡，因此创伤诱发的两者的失衡转态是多发伤后 ARDS 的主要发病机制[2]。患者主要表现为呼吸困难、低氧血症，而且患者病情复杂，生存率较低。研究表明[3]，急性呼吸窘迫综合征死亡率超过患病总数的35%。急性呼吸窘迫综合征患者肺内肺泡塌陷、肺功能明显缩小。目前临床中对于急性呼吸窘迫综合征的治疗方法较多，其中能够有效维持患者通气，促进氧合的是机械通气。在机械通气中采用俯卧位可以改善患者呼吸氧合状况，提高患者生存率。临床中，对于急性呼吸窘迫综合征的体位控制包括俯卧位，侧卧位和仰卧位。由于危重症患者受到体位的限制，在护理过程中难度大、风险高[4-5]。不同病因导致的急性呼吸窘迫综合征患者需要采用不同的体位变化通气治疗。采取俯卧位通气方法，可以有效改善肺的可复张性与不均匀分布情况，同时还能有效改善患者肺通气状况[6]。侧卧位通气相对于俯卧位操作更方便，而且容易护理。在既往研究中对于急性呼吸窘迫综合征患者不同体位变化通气治疗的对比研究较多，这对于急性呼吸窘迫综合征的临床治疗有较好的指导意义[7]。本研究对70例患者进行分析。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2020年1月至2021年10月收治的70例多发伤后 ARDS 患者，根据随机法分为对照组（ n =35）和观察组（ n =35）。

纳入标准：（1）符合多发伤的诊断标准;（2）符合急性呼吸窘迫综合征的诊断标准;（3）有气管插管机械通气时间>72 h;（4）每天保持俯卧位或侧卧位≥16 h;（5）年龄>18岁。

排除标准：（1）存在俯卧位或侧卧位等禁忌症，如颅内高压、脊髓损伤、血流动力学不稳定、腹部压力升高等;（2）哺乳期或妊娠期女性;（3）合并先天性心脏病、肿瘤或免疫系统疾病;（4）合并严重肝脏、肾脏等功能疾病。

1.2方法

基础操作：所有患者均采用气管插管进行机械通气治疗，严格控制呼吸频率和潮气量。持续应用瑞芬太尼镇痛，使用丙泊酚及右美托米啶镇静。

加强患者血流动力学和氧合状态监测：在患者右锁骨下静脉置入双腔中心静脉导管，监测患者中心静脉压和心率、平均动脉压，计算氧合指数。

体位改变：（1）观察组患者采用俯卧位，使患者头偏向一侧，双肩下垫软枕，腹部悬空，防止患者腹主动脉受压。患者两侧手臂向上伸直，并安放在头部两侧，保证患者呼吸机管道、气管导管、静脉导管的引流管通畅，监测患者各项参数的变化。（2）对照组患者采用侧卧体位摆放，患者头先偏向右侧，臀部和躯干向右倾斜，并在患者身下垫软枕防止受压，使患者双腿弯曲90度，患者左手臂放于头前，保持患者静脉导管、气管导管、呼吸机导管通畅，2 h后以同样方式偏向右侧，每2 h 变换一次方向，监测患者各项参数。两组患者機械通气参数保持不变，记录患者氧合和血流动力学参数。

1.3观察指标

比较两组患者不良事件发生率、干预前后生命体征、动脉血气、平均气道压、平台压、气道阻力、通气时间、住院时间及生活质量[8]。

1.4统计学方法

数据用 SPSS 21.0进行统计分析。计量资料以（±s）表示，行 t 检验;计数资料用[ n（%）]表示，行χ2检验。若 P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1比较两组患者一般资料

对比两组患者年龄、性别、体温、体重、心率、平均动脉压、急性生理与慢性健康评分（Apache Ⅱ）、序贯器衰竭评分（Sofa），无显着差异（P>0.05）见表1。

2.2两组患者不良事件发生率比较

观察组患者的不良事件发生率高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组患者干预前后生命体征比较

两组患者各项生命体征相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4两组患者动脉血气分析比较

在改变体位前，两组的 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2各指标水平均无差异（P>0.05）;机械通气后3 d 患者的 PaO2/FiO2值明显增大，且观察组更大，差异有统计学意义（P<0.05），而两组 pH、PaO2、PaCO2经比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5两组患者平均气道压、平台压和气道阻力的增加值比较

观察组患者平均气道压、平台压和气道阻力的增加值均低于对照组（P<0.05），见表5。

2.6两组患者总机械通气时间和ICU住院时间比较观察组患者总机械通气时间和ICU 住院时间均低于对照组（P<0.05），见表6。

2.7两组患者生活质量比较

观察组患者社会功能、健康状况、躯体角色、情感职能、心理健康评分高于对照组（P<0.05），见表7。

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征是临床中常见的一种危重症，其诱发原因很多，患者临床表现为非心源性肺水肿和低氧血症。近些年，我国对于急性呼吸窘迫综合征的研究有了很大的进展，但是患者死亡率仍然比较高[9-10]。临床中对于急性呼吸窘迫综合征的治疗主要是纠正低氧血症。早在1975年外国学者曾提出俯卧位通气可能能够改善患者肺通气，达到改善患者氧合状况[11]。这一状况被国内外学者不断证实，但是在临床中俯卧位通气对于危重症患者和肥胖患者应用难度比较大，而且在操作过程中不易实施，影响了后期治疗。因此有学者提出对急性呼吸窘迫综合征患者采用侧卧位通气[12]。侧卧位通气不会影响循环血流动力学，而且其治疗效果与俯卧位相似。俯卧位主要是通过体位变换改变重力性胸腔压力梯度，防止患者出现肺水肿和肺不张，促进分泌物引流，达到改善患者肺部病变不均一性[13]。而侧卧位可以有效改善氧合状况，其治疗机制与俯卧位相似[14]。相比于俯卧位，侧卧位通气具有以下优势：（1）能够方便操作。俯卧位需要三四个人协助患者翻身，而侧卧位只需要一人便可实施。（2）患者更舒适。俯卧位会对患者胸、前额等部位造成皮肤粘膜损害，而且很容易出现皮下水肿的状况。另外，气管导管和输液导管也容易在翻身中出现脱落风险。侧卧位本身属于自然体位，患者耐受力强，而且侧卧位不会对各种管道造成挤压或碰撞，有利于医护人员观察。（3）方便护理。对于急性呼吸窘迫综合征的治疗需要加强呼吸道引流，而俯卧位吸痰不方便，侧卧位不影响吸痰。目前临床中对于急性呼吸窘迫综合征缺乏有效的治疗方法，主要是采用常规机械通气，缓解患者呼吸急促的症状。采用机械通气能够帮助患者克服呼吸道阻力，提高氧合指数，改善患者预后。有研究表明，通过对急性呼吸窘迫综合征患者采用俯卧位机械通气，可以缩短患者通气时间和住院时间降低患者病死率。

本研究对70例患者进行分析，结果显示，虽然观察组患者的不良事件发生率高于对照组，但患者平均气道压、平台压和气道阻力的增加值均低于对照组，总机械通气时间和ICU 住院时间均短于对照组（P<0.05）;在改变体位前，两组的 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2各指标水平均无差异（P>0.05），机械通气后3 d患者的 PaO2/FiO2值明显增大，且观察组更大（P<0.05），而两组 pH、PaO2、PaCO2经比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者社会功能、健康状况、躯体角色、情感职能、心理健康评分高于对照组（P<0.05）。但由于俯卧位治疗方法特殊，需要综合考虑患者实际情况，合理选择两种措施，以满足临床治疗需求，改善患者预后。

综上所述，针对多发伤后急性呼吸窘迫综合征患者采用俯卧位与侧卧位机械通气均能够改善患者氧合状况，侧卧位更方便操作、不良事件少，俯卧位更加能够改善氧合且对气道压力的影响更小。

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（收稿日期：2022-01-04）