老年股骨粗隆间骨折术后并发下肢静脉血栓形成的原因及护理对策

张倩文，周佳佳（通信作者）

（1 广东省中医院运动医学老年骨折科 广东 广州 510120）

（2 广东省中医院针灸科 广东 广州 510120）

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，患者由于高龄、基础病多、手术创伤、术后患肢制动及卧床等因素，易导致下肢深静脉血栓形成（DVT），临床表现为患肢肿大、疼痛，局部表面肤温升高，除了少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不及时诊断和治疗多数会演变为血栓形成后遗症，还可并发肺栓塞、脑栓塞及下肢坏死等情况，造成严重的后果。本文选取98 例老年股骨粗隆间骨折患者，分析老年股骨粗隆间骨折术后发生DVT 的原因，采取有效的护理对策对预防DVT 有重要意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月—12 月我科收治的98 例老年股骨粗隆间骨折行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术的患者，男28 例，女70 例；年龄63 ～98 岁，平均年龄（83.21±7.94）岁；住院天数平均10 天（7 ～13 天）。98 例患者术前均行了下肢血管彩超检查，证实未发生下肢DVT。诊断标准：①参考《中医骨伤科学》股骨粗隆间骨折诊断标准；②诊断要联合患者的病史、临床症状、影像学资料等进行综合评估：有髋部直接暴力或间接暴力外伤病史；③有髋关节肿胀、疼痛、皮下可见瘀血瘀斑，有患肢功能障碍的临床表现，患肢明显短缩以及外旋、内收畸形，Nelaton 线上移，Bryant 三角底边短缩，患髋大转子周围压痛（+）、纵轴叩击痛（+），髋关节主动活动受限；④影像学检查，X 线或者CT 帮助明确诊断。纳入标准：①符合上述诊断标准者；②接受PFNA 内固定手术；③年龄≥60 岁；④术前血管彩超未发现深静脉血栓；⑤病历资料齐全；⑥患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并其他部位骨折；②既往下肢手术史；③有陈旧性骨折或病理性骨折者；④合并肝、肾、肺等严重器质性疾病；⑤恶性肿瘤患者；⑥精神异常者；⑦有意识及沟通障碍者；⑧凝血功能障碍者；⑨术前行患肢深静脉彩色多普勒超声检查发现深静脉血栓的患者。

1.2 方法

专人收集患者的相关资料，包括性别、年龄、体重、身高、有无合并高血压、是否有静脉血栓史、是否合并糖尿病、高血压、冠心病、是否有无围手术期感染等。分析术后发生DVT 与这些因素的关系，提出护理策略，综合评估确定高危人群，预见性地从手术、心理、饮食、药物、锻炼、病情观察等多方面采取系统的护理干预措施。

1.3 统计学方法

2.结果

单因素分析显示，年龄BMI、有无糖尿病、冠心病，有无静脉血栓史是DVT 发生的影响因素（＜0.05）。见表1。98 例老年股骨粗隆间骨折患者手术后有5 例发生DVT，占比5.1%，93 例患者未发生DVT，占比94.9%。此研究DVT 的发生率为5.1%低于国内外报道骨折术后DVT 的发生率，5 例患者经早期诊断、治疗及护理后未出现肺栓塞、脑栓塞及下肢坏死等情况，病情好转顺利出院。

表1 患者术后发生DVT 的相关影响因素的单因素分析[n（%）]

3.讨论

目前DVT 的具体发病机制尚未完全明确，本研究分析原因可能为：（1）年龄，高龄（≥80 岁）是影响血栓形成的关键因素。随年龄增长，基础疾病（如高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等）增多，血管壁的老化日渐严重，血脂异常代谢，纤维蛋白溶解失衡，此外，老年人喜静恶动，肌力和肌容量减退，肌肉泵的功能减弱，血管内促进血液凝固的物质排出减少，血流缓慢，血液在静脉内淤滞较重，致使形成血栓。（2）肥胖患者大多伴随着高脂血症，血液中的胆固醇可增加血液的黏滞性，还会沉积在血管壁上使血管硬化、阻塞，造成血流缓慢，自然形成血栓的风险也越高。（3）静脉血栓史，临床发现有静脉血栓史的患者其相同位置处往往会再次形成血栓，其血液呈高凝状态的状况并未得到改善，故静脉血栓史可能为DVT 的影响因素。（4）合并内科疾病 （冠心病、糖尿病等）可能是DVT 发生的独立危险因素，糖尿病患者的血管壁弹性降低，冠心病患者合并有动脉粥样硬化，血管内膜受损，引起血液瘀滞、血流缓慢，容易导致DVT 的形成。（5）手术因素，骨科髋部术后DVT的发生率高，骨折类型、手术方式、麻醉方式、手术时间、术后卧床时间等为临床发生DVT 的重要危险因素。手术的创伤、手术切口暴露时间过长等导致了机体的应激反应，释放大量的炎症因子，损伤了血管壁，促进了血小板的凝聚，术中止血带的使用、术后长时间的卧床、患肢的制动都可导致患者下肢的静脉血流滞缓，容易导致DVT 的形成。术中麻醉的方式和肌松药的使用使患者肌肉处于完全麻痹状态，丧失了“肌泵”功能。硬膜外麻醉能扩张血管，而全身麻醉却增大血液的黏稠度，相对于全身麻醉，腰硬联合麻醉可有效减少患者术后DVT的发生。粗隆间骨折PFNA 手术也是导致DVT 的危险因素之一，随着主钉置入，骨髓腔内压力上升，使髓腔内的血管破裂，在扩髓过程中产生的骨碎屑、脂肪粒等物质以及髓腔内的骨髓容易进入破裂的血管引发DVT，甚至诱发肺栓塞。

4.护理对策

对此，我们制定了护理改进方案，采取如下对策进行护理。（1）风险评估：术前监测各项凝血指标、血脂、D-二聚体和血红蛋白等，掌握患者的各项指标有利于及早判断深静脉血栓的发生。运用好Caprini 量表等评估工具指导预见性护理，对高危人群积极进行宣教，提高患者及家属对DVT 的认知水平，自觉提高遵医行为，对有心血管疾病、糖尿病者、冠心病，尤其是老年骨折患者应提高警惕性，注意观察发DVT 发生的先兆，如小腿肌群疼痛、踝足部肿胀等，积极向患者进行卫生宣教，指导患者做好预防工作。医护人员针对患者的DVT 高危因素进行积极干预，如戒烟酒、遵医嘱用药、纠正高血压、糖尿病、贫血及其他疾病等。（2）心理护理：评估患者的心理状态和情绪表现，及时与患者沟通，耐心倾听，针对性的对其实施言语疏导，介绍DVT 的病机及对身心健康可能带来的影响，提高医患间的信任，增强患者治疗的信心。中医认为情志致病损伤五脏，影响气机，精神与情绪因素是影响预后的一个重要因素，只有“先医心，后医其身”，才能达到治疗效果。（3）病情观察：及早发现DVT 先兆，完善相关检查，密切关注患者的主诉，观察患者下肢皮肤颜色、温度、肿胀、浅静脉怒张和肌肉的深压痛等，有症状者需测量及记录双下肢周径，若周径差＞0.5 cm，需要及时告知医生给予对症的处理。（4）具体预防措施：包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防包括医生提高手术水平、规范术中使用止血带，护理上指导抬高患肢，老年患者长期卧床者需加强肢体被动运动及按摩，做好疼痛护理，采取止痛泵配合长效止痛药缓解患者疼痛，促进患者功能锻炼，针对疼痛者予以相应的心理学技巧帮助其转移注意力并配合中医腕踝针来缓解疼痛，促进患者提早进行术后康复锻炼，适当补液扩充血容量，避免因有效循环容量不足而导致血液浓缩等。物理预防包括主动与被动的下肢肌肉功能锻炼、间歇充气加压泵、医用弹力袜、足底静脉泵以及神经肌肉电刺激系统等，但是有内科心血管疾病，局部皮肤破损以及下肢动脉缺血性疾病的患者不推荐使用。药物预防包括低分子肝素、Xa 因子抑制剂（利伐沙班）、华法林、阿司匹林等，骨科大手术首选抗凝药物为低分子肝素皮下注射，具有较高的安全性；我科依据辨证分型联合中药内服外敷，发挥中药清热利湿、益气活血、化瘀通络的作用，对预防DVT 有确切疗效。（5）发生DVT 的护理：垫高患肢，严格制动，穿弹力袜或使用弹力绷带包扎以促进静脉回流。防止患者大幅度活动，指导患者呼吸和有效咳嗽，严禁患肢推拿、按摩和理疗等，防止血栓脱落造成肺栓塞；患肢保暖，切忌过冷或过热，室温保持在20 ～24 ℃；清淡饮食，宜低盐低脂、高纤维素、高维生素、高蛋白的饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多饮水加速体内代谢循环，增加膳食纤维丰富的食物以防便秘，但是既往胃肠功能减弱或胃溃疡患者要避免食入纤维素，还要尽量避免进食易胀气的食物，深静脉血栓在中医理论中属于气血不畅、气滞血瘀、瘀阻脉络、营血回流不畅，可嘱患者多进食有活血化瘀功效的食物，同时辩证配合中药饮用，在预防血栓的形成起到了一定的作用。缓解患肢的疼痛及肿胀，定时观察肤色、肤温及足背等动脉搏动及测量比较双下肢周径；在止痛方面，除止痛药外可采用中药外敷抗炎消肿止痛，胡桂霞等采用中药外敷结合快速康复理念改善髋部骨折行人工髋关节置换术患者的血液高凝状态，减少DVT 形成，我科采用本院制剂中药外敷患肢，可起到抗炎消肿止痛、清热利湿，改善局部血液循环、减轻股体肿胀和促进侧支循环的形成的作用；溶栓治疗期间注意监测凝血时间及出血体征，避免下肢静脉穿刺；临床上对于急性形成的下肢深静脉血栓，可以考虑使用下腔静脉滤过器（IVCF）预防肺栓塞。

综上所述，老年人生理因素原因大多有骨质疏松，轻微暴力即可骨折，故粗隆间骨折患者多见于老年人，老年粗隆间骨折的患者发生下肢深静脉血栓的概率较高，在术前应对患者进行充分评估，分析发生DVT 的危险因素，及时采取有效的干预措施，术后加强临床观察，警惕DVT 的发生，同时联合中医中药理论治疗及预防下肢静脉血栓，对提高临床疗效、减少患者痛苦有重大意义。