挪威疥误诊为湿疹的个案报道1例

唐亚平，王鲁梅，李俊杰

（东莞市人民医院 皮肤科，广东 东莞 523018）

挪威疥于临床中又称为痂皮性疥疮，是由人型疥螨所引起的严重疥疮，该病于1848 年首次在挪威报告的一种疥疮异型［1-2］。挪威疥于临床中表现具有多样化的特点，同时与经典疥疮不同［3-4］。其主要多发于感知功能减退、免疫功能缺陷以及常年卧床卫生差的人群，该病发生后无典型临床症状，同时与湿疹、红皮病类似，从而导致于临床中易出现漏诊或误诊。另外，该病还具有较强的传染性，对患者及其家属影响较大［5-6］。本研究回顾性分析2021 年2 月14 号于东莞市人民医院内分泌科收治的1 例挪威疥患者误诊为湿疹的经过，现报道如下。

1 临床资料

挪威疥患者男性，53 岁。皮肤溃烂1 个月左右，于2021 年2 月14 号进入东莞市人民医院分泌科治疗。该患者患有高血压、帕金森病、冠心病等多种病史。1 个月前，患者皮肤出现瘙痒，随后患者自行给予“药酒”泡脚，随后双足出现红肿、溃烂同时十个脚趾变黑，局部渗液、脓性分泌物。初始阶段患者未对其进行特殊处理，之后病情加重，同时伴有乏力、纳差等症状。半个月后，患者颈部、上肢、腋窝以及腹股沟处出现黄色厚痂，皮肤呈皲裂样，同时黄色厚痂难以剥脱，并伴有特殊腥臭味，无瘙痒、渗液，无畏寒、寒战、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、心悸、气促等不适。在外院进行降糖、抗感染以及对症换药等对症治疗后，患者病情未见好转，且出现加重情况，随后于2021 年2 月14 号进入东莞市人民医院分泌科治疗。患者入院时精神状态较差，食欲差，睡眠质量一般，且出现大小便失禁的情况。查体：患者颈部、上肢、腋窝及腹股沟可见大量棕黄色厚痂。不易脱落，可闻及特殊腥臭味。双下肢中度凹陷性浮肿，双足十趾溃烂，右足第4、5 趾全部发黑坏死，双足背少量渗液，可见棕黄色分泌物，恶臭，足背动脉搏动存在。实验室检查：血常规（五分类）+C 反应蛋白测定（CRP）：常规C 反应蛋白（Rt-CRP）＞200.0 mg/L，超敏C 反应蛋白（hs-CRP）＞5.0 mg/L，白细胞总数17.20×109/L，血红蛋白63 g/L，中性粒细胞绝对值15.05×109/L；糖化血红蛋白（HBA1c）16.0%；足部糜烂溃疡处分泌物一般细菌培养及鉴定：肺炎克雷伯菌（R），ESBL 检测（+）。足部糜烂溃疡处分泌物真菌培养均提示假丝酵母菌。胸部CT：①双侧胸腔大量积液，右侧较明显；双肺下叶受压膨胀不全、实变。②双肺多发异常密度影，考虑肺感染与肺水肿相鉴别，请结合临床，建议治疗后复查。③两侧胸壁皮下、纵隔脂肪间隙广泛水肿。双足正位X 线检测：①左足体位不正，观察受限，左侧部分跗骨密度欠均匀；左足软组织肿胀、密度不均匀。②左足跟距骨间隙旁见小片高密度影，怀疑钙化灶。③右足第5 跖骨远段骨质不规则、密度不均匀，考虑骨质吸收、破坏，累及跖趾关节，近节趾间关节间隙不清。④部分跖趾骨见可疑低密度影，右足第2、3 跖趾关节间隙狭窄。⑤右足软组织肿胀、密度不均匀。患者入院后给予家属告知病重，通过皮肤科医生会诊后，该患者被诊断为湿疹伴有糖尿病，同时给予患者采用心电监护、吸氧、胰岛素降糖、伤口清创换药、输血、补液、补充白蛋白、纠正电解质紊乱以及抗感染药物等对症支持治疗后患者临床症状未见好转，且持续加重，除头部、面部外，患者全身类似皮疹症状蔓延至躯干及整个上肢。随后转重症监护室（ICU），治疗期间与患者密切接触的医务人员陆续出现躯干及上肢皮肤瘙痒不适。至患者床边取材完善真菌镜检查并对患者进行皮肤镜检查。患者全身除面部皮肤外，皮肤干燥同时躯体布满黄色厚痂，皮肤呈皲裂样，掀开黄色厚痂发现皮肤基底潮红（见图1）同时采集患者皮屑在真菌镜（见图2）及皮肤镜（见图3）检查下发现大量虫体，结果显示该病符合挪威疥疮。确诊后立即给予该患者单间隔离同时加强接触性隔离护理措施以及对病房环境进行消杀处理，随后采用10%硫磺软膏对患者进行外用治疗并加强对患者的营养支持等治疗，同时邀请烧伤科、骨科、手外科等相关科室进行紧急会诊并对患者伤口进行指导处理。最终患者因呼吸循环衰竭和重症肺炎死亡。

图1 挪威疥患者皮疹照片

图2 挪威疥患者真菌镜检图片

2 讨论

2.1 挪威疥临床特点

挪威疥于常见的疥疮临床表现不同，该病初始阶段多发于患者四肢以及患者脚趾间，可呈现出角化过度性皮损，同时可导致甲廓变黑，从而引起患者指甲变形、表面污秽无光泽、指甲尖肿胀、指甲增厚同时于患者指甲边缘出现鳞屑；患者头部及面部区域会出现积存的鳞屑以及结痂；同时于患者肘部、手掌、腋下、臀部等易压迫部位角化脱屑样皮损发生较为明显；患者其他部位多以结痂、脱屑、丘疹等症状为主要表现［7-9］。另外，挪威疥于疥疮对比，挪威疥患者血清免疫球蛋白E 表达水平明显高于一般疥疮患者，挪威疥患者外周嗜酸粒细胞数量增高，同时患者血清免疫球蛋白E（IgE）表达水平和外周血嗜酸粒细胞（Eos）表达水平与患者皮肤情况密切相关［10-11］。

2.2 挪威疥被误诊的原因分析

①诊断经验相对缺乏：挪威疥于临床较为少见，同时大部分低年资医生对挪威疥的认知不足［12-13］。②挪威疥发生后临床表现无典型症状：该病多发于因疾病需常年卧床修养的老年人群及机体免疫功能较低的人群，往往该病发生后在临床的确诊难度相对较大。例如该病发生于机体免疫功能较低的婴儿中，因患儿免疫功能低，皮肤表面角层相对较薄，同时患儿皮肤细嫩，易引起患儿发生继发性感染，导致患儿出现水泡、脓疱、丘疹等，且常伴发风团样的疹块，该情况于临床中易导致医生误诊为湿疹、脓疱病及荨麻疹等与挪威疥类似的疾病。同时多数老年人均伴有多种慢性疾病，机体免疫功能下降、皮脂腺功能减退同时皮肤干燥、角化以及退行性萎缩等。挪威疥发生后患者多以血痂、丘疹、抓痕、淡红斑等为主要症状，易导致该病于临床诊断中与其他皮肤病相混淆。③多数挪威疥患者发生该病后，未进行及时有效的诊治：未及时完善真菌镜检、病理检查也是导致挪威疥误诊的重要原因之一。④用药不合理：挪威疥患者误诊后从而导致治疗方案错误，给予糖皮质激素等治疗，导致挪威疥患者发生继发性皮疹或未出现典型临床表现。

2.3 挪威疥的误诊措施

挪威疥多发于免疫力能力差、个人卫生差、长期营养不良以及患有精神类疾病等人群。医生在加强对该病认知的同时，于临床诊治中如果发现基础疾病多同时机体免疫力差的患者出现皮疹，皮肤瘙痒程度较严重同时患者皮肤表面出现明显角化性痂皮，且伴有特殊臭味时，医生应考虑为挪威疥［14-15］。另外，长期服用激素类药物和免疫抑制剂药物的患者发生该病的几率更高，在临床诊治中，临床医生应加强对其的重视程度。

2.4 挪威疥的治疗策略

挪威疥确诊后，可对患者采用10%硫磺软膏、克罗米通、甲硝唑等药物进行治疗，同时根据患者个体情况给予营养支持和免疫增强剂等治疗方式进行治疗，同时医护人员应加强对患者皮肤的护理度。另外，由于挪威疥具有较强的传染性，因此，应给予患者进行隔离单独治疗，同时对患者使用的衣服、被褥等物品进行消毒、暴晒，最大程度的减少医源性传播。