颅脑损伤术中急性脑膨出-G时超声应用和价值研究

胡志卿 吴一彬 林超群 范学政 曾振东

【关键词】颅脑损伤术;急性脑膨出;超声检查;应用价值

颅脑损伤术中急性脑膨出的发生率较高，作为重型颅脑损伤手术中最为常见的现象之一，发生后患者预后较差，死亡率较高，会严重威胁患者的生命安全。根据病因的不同，颅脑损伤术中急性脑膨出可分为进展性出血性损伤和急性弥漫性脑肿胀，无论何种类型的脑膨出，若及早预防或发现，经过一定的手术处理，均有较为良好的预后。因此，如何快速明确颅脑损伤术中急性脑膨出的原因，指导后续治疗方案，是神经外科亟待解决的临床问题。颅脑CT是一种检查方便，迅速安全，无痛苦，无创伤的新的检查方法，它能清楚的显示颅脑不同横断面的解剖关系和具体的脑组织结构。因而大大提高了病变的检出率和诊断的准确性。颅脑超声，经颞窗、枕窗、眶窗探查，可探及大脑动脉，根据颅内血管的流速、频宽、流向异常或音频异常等确定，术中应用该技术，去取除骨瓣后，通过简单的临床安排，也可获得高质量的超声影像，能够明确急性脑膨出病因。目前，临床關于颅脑损伤术中急性脑膨出超声检查的应用报道偏少，该检查方式是否有较高的价值和可行性，仍有待深入探究。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2020年10月到2021年12月在本院接受治疗的急性脑膨出患者35例作为研究对象。全部纳入研究的患者中，男性患者20例（57.14%），女性患者15例（42.86%）;年龄42-78（67.54±2.31）岁，其中42岁≤年龄<60岁6例（17.14%），60岁≤年龄≤78岁29例（82.86%）;伤后至急诊手术时间0.5-5（2.03±0.41）h;受伤原因：交通事故20例（57.14%），意外坠落10例（28.57%），其他5例（14.29%）;部位：枕顶部位21例（60.00%），额颞部19例（54.29%）;瞳孔正常7例（20.00%），一侧瞳孔放大18例（51.43%），双侧瞳孔方大10例（28.57%）。

纳入标准：（1）符合急性脑膨出的临床诊断标准;（2）满足颅脑损伤术指征;（3）均为首次发病，无既往病史;（4）自愿参与，签署知情同意书;（5）临床资料完善、齐全。

排除标准：（1）病情异常危及，不适合作为研究对象;（2）存在恶性肿瘤的患者;（3）妊娠期或哺乳期女性患者;（4）精神系统存在疾病或障碍者;（5）合并严重心肝肾等器质性病变者;（6）合并自身免疫性或传染性疾病者。

1.2方法

1.2.1仪器设备

超声：迈瑞M7 Series型超声设备（安徽省合肥三丰医疗器械有限公司，产品注册号：国械注准20143232261），探头频率为3-6 MHz。探头涂耦合剂后连同导线套入无菌内镜塑料套。CT：西门子16螺旋CT常规检查。

1.2.2检查方法

在检查之前，对患者进行健康宣教，告知检查的基本操作程序，让患者提前有心理准备，并叮嘱相关注意事项，减少不良事件的发生，以提升患者的依从性，为检查效果的保证奠定基础。

超声检查：于急性脑膨出即刻，经超声训练的手术医生在手术台旁边进行检查。检查前，使用生理盐水将脑棉片完全浸湿，之后覆盖于脑组织、硬脑膜等部位，并将骨窗边缘不平整的地方予以填平。调整模式至成人腹部模式，涂抹好耦合剂至凸阵探头后，无菌内镜塑料套包裹，应用平移、倾斜、旋转的手法，在骨窗范围内实施平扫，并根据需要，辅予矢状位、冠状位扫查，若骨窗范围小，可选择心脏探头，采用腹部模式进行扫查。扫查完成后，保存好图像资料，以便术后进行分析。若存在较大的血肿且需要进一步手术，与患者家属进行沟通，术后常规复查颅脑CT;若未发现大的血肿，予扩大骨窗、切除部分脑组织减压，关颅后行CT检查，与超声检查印证，避免遗漏。

CT检查：于急性脑膨出时即刻给予减张缝合、包扎切口后，将患者送至放射科实施CT检查，若检查后发现颅内迟发性血肿，需手术治疗，则再转送至手术室接受减压术治疗，无明显颅内再出血者及有血压明显下降者不再手术。

1.3功能随访

比较两种检查方式的检查情况，如颅内再出血阳性率和开颅手术时间。比较两种检查方式的功能恢复恢复情况，于6个月后参照格拉斯哥（GOS）预后评分标准，将患者的预后情况分为5个等级：患者功能恢复好，可正常进行生活为G;患者功能恢复良好，日常生活受到轻微影响但能自理为M;患者功能恢复较好，意识清醒但无法独立自主的生活为S;患者功能恢复较差，处于植物状态为V;患者功能恢复差，已经死亡为D。G～M视为预后好，S-V视为预后一般，D视为预后差。比较两种检查方式的诊断效能，如诊断的准确性、敏感性和特异性。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件统计分析。颅内再出血阳性率、预后好、预后一般、预后、准确性、敏感性、特异性等计数资料采用[n（%）]进行检查，利用x2进行检验;开颅手术时间等计量资料采用（x±s）表示，行t检验。当P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两种检查方式颅内再出血阳性率和开颅手术时间比较

在颅内再出血阳性率、开颅手术时间的比较中，超声检查低于CT检查，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两种检查方式6个月后功能恢复的比较

在预后好占比的比较中，超声检查高于CT检查;在预后一般和预后差占比的比较中，超声检查低于CT检查，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两种检查方式诊断效能的比较

在诊断的准确性、特异性方面，超声检查均高于CT检查，差异有统计学意义（P<0.05），但敏感性差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

颅脑损伤术中常常出现急性脑膨出，原因主要包括进展性出血性损伤和弥漫性脑肿胀。因一侧开颅血肿清除术后压力填塞效应减轻或消失，导致迟发性颅内血肿或原有血肿扩大、急性弥漫性脑肿胀等。多数学者研究证实，约有50%的脑膨出患者的发病原因为进展性出血性损伤。急性脑膨出病情严重，进展迅速，术者需要在较短的时间准确找出脑膨出的原因，并及时采取相应措施加以应对，防止患者受到二次损伤。钻孔探查存在一定的盲目性，通常需要依靠术者经验进行，一旦失误会加重脑组织损伤。临床上大多采取快速减张缝合切口并包扎，将患者运送到放射科急诊行CT检查，确定是否有进展性出血性损伤，再决定治疗方案。因颅脑术中麻醉状态下患者可能生命体征不平稳，运送至放射科行CT检查风险高，历时长，再手术治疗需重新消毒铺巾，延误时机，影响预后;另外，在此期间患者处于颅内高压状态，颅内重要结构受到压迫，可能产生不可逆的神经功能损害。由此看来，对于颅脑损伤术中急性脑膨出的检查，CT检查存在自身的局限性，因此必须进一步寻找更为科学、合理且有效的检查方式，以为预后的改善提供理论支持。

超声检查是另一种术中常见影像学检查方式，可有效避免CT检查存在的上述问题。超声检查时，不易穿透颅骨，但是术中骨窗打开后，透声性良好，同样能够满足使用要求。相较于CT检查，术中超声取材方便，定位精准，可反复使用，并且无创伤、无辐射、费用相对更低，能很好地为术者提供参考，有利于缩短手术时间，提高手术质量。从临床研究来看，有关超声在颅脑损伤的辅助检查报道并不少见。多项研究显示，于术中使用B超作为辅助检查方式，应用在迟发性硬膜外血肿所致的急性脑膨出治疗中，获取到的图像特征性明显，取得了良好的效果。印晓鸿等研究发现，采用B超作为脑膨出的检查方式，结果显示44例患者的开颅手术时间明显缩短。但从以往临床对于颅脑损伤术中急性脑膨出的诊断研究，多集中在单纯某一种检查方式上，有关超声和CT的对比性研究并不多见。为此，本研究就该方面进行探究，结果显示，超声检查的颅内再出血阳性率与CT检查相近，但开颅手术时间少于CT检查组，6个月后的功能随访情况要更优，准确性和特异性均高于CT检查（P<0.05）。颅脑CT是一种检查方便，迅速安全，无痛苦，无创伤的新的检查方法，它能清楚的显示颅脑不同横断面的解剖关系和具体的脑组织结构。因而大大提高了病变的检出率和诊断的准确性，但颅脑CT经验性踏查盲目性较大，风险高，历时长，不适合术中生命征不平稳的患者，且患者高颅压狀态持续存在，对患者生命安全及脑功能恢复构成不良影响，而术中应用颅脑超声技术，去取除骨瓣后，通过简单的临床安排，也可获得高质量的超声影像，能够明确急性脑膨出病因。因此，相较于颅脑CT检查，超声检查的效果更理想，效能也更高。需要注意的是，颅脑损伤术中急性脑膨出发生突然，进展快，需及时处理，神经外科医生要自行操作，术中超声的及时性和有效性才能得到体现。虽然颅脑术中超声有着极其重要的作用，但并没有基层医院普及开来，究其原因，主要是因为目前国内大多数神经外科医生对于超声的原理和操作流程不熟悉，对于颅脑超声声像图不理解，使得神经外科医生对于超声应用有畏难情绪，导致超声在颅脑手术中的应用受到了限制。对于重型颅脑损伤术中急性脑膨出，大部分医院依然采用根据临床经验开颅探查或将患者运送到放射科行CT检查的模式。实际上，由于神经外科医生掌握了颅脑影像和解剖知识，所以术中颅脑超声学习曲线短，通过一段时间的学习和操作，就能快速掌握并应用于临床。

综上所述，神经外科医生通过学习掌握术中超声技术，在颅脑损伤术中急性脑膨胀出时应用超声检查，可以快速明确脑膨出原因，及时做出正确处理，缩短开颅手术时间，改善患者预后，值得临床广泛推广及应用。但本研究纳入的样本数量偏少，可能在一定程度上影响数据结果，因此需要在日后的研究中增加样本深入探究。