针灸改善子宫内膜容受性的选穴规律分析

王美红，米淑琦，宋婷婷，赵吉平

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

子宫内膜容受性(Endometrial receptivity,ER)是指子宫内膜允许囊胚定位、黏附、侵入并最终使之着床的能力[1]，为“着床窗口期”，受严格的时间和空间限制，良好的子宫内膜容受性有利于胚胎的植入，子宫内膜容受性不良严重降低了自然受孕及辅助生殖能力。由于现代人们精神压力的增加、饮食生活习惯的改变，不孕症的发病率不断增加，随着辅助生殖技术及其衍生技术的发展，胚胎的数量和质量有了很大的提高，为提高临床妊娠率，如何改善子宫内膜容受性成为治疗不孕症的关键问题[2]。现代医学通过口服药物或采用手术治疗等在一定程度上可以提高子宫内膜容受性，但存在药物副作用多、手术操作创伤性大等问题。针灸疗法可以很好地改善子宫内膜容受性，副作用少、安全性较高。本研究运用数据挖掘技术分析针灸改善子宫内膜容受性的选穴规律，为临床改善子宫内膜容受性提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方学术期刊全文数据库(Wanfang)、维普中文科技期刊数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)，检索时限为建库至2021年3月。将主题词“子宫内膜容受性”分别与“针刺”“针灸”“灸”“温针灸”“腹针”“电针”“火针”“穴位电刺激”“穴位埋线”“穴位贴敷”“穴位注射”组合进行检索。

1.2 纳入标准

1.2.2 干预措施 以针灸治疗为主，可合并其他中西医疗法。

1.2.3 研究对象 为患者，符合确切的诊断标准。

1.2.4 结局指标 有形态学指标(胞饮突的百分比)、超声学指标(内膜厚度、内膜类型、内膜容积和子宫动脉血流状况)或相关因子等。

1.2.5 穴位处方 有明确的穴位处方。

1.3 排除标准

①重复发表文献保留发表日期最新的1篇;②排除个案报道、文献综述、名家经验和动物实验研究;③干预措施为耳穴、头针等非体穴为主的针灸疗法的研究。

1.4 数据提取及处理

腧穴定位、归经和特定穴等均参照“十三五”国家级规划教材《经络腧穴学》[3]标准。处方提取原则：①文献中除主穴外，存在针对多种辨证分型或伴随症状选用的配穴，只录入主穴;②单一证型录入主穴+配穴;③文献中按月经周期或体外受精各阶段不同取穴者，所有穴位按同一处方的腧穴录入。采用Excel 2019建立针灸改善子宫内膜容受性的针灸处方数据库，将文献名称、穴位处方和干预方法等数据录入Microsoft Excel工作簿中。使用Microsoft Excel 2019软件对腧穴及其分属的经络和部位的频次、频率进行描述性分析。使用SPSS 26.0软件进行Ward聚类法并绘制聚类分析谱系图，采用SPSS Modeler 18.0进行关联规则分析(Apriori分析)并绘制复杂网络图。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索文献529篇，经纳入、排除标准筛选后最终纳入104篇文献，包含104个针灸处方，涉及73个穴位，腧穴使用总频次814次。

2.2 腧穴使用频次分析

104组处方涉及73个腧穴，包括70个经穴和3个经外奇穴，总频次为814次。排名前20位的腧穴使用频次均在9次及以上，累积频次654次，占总频次的80.34%。关元、子宫、三阴交、足三里及中极使用频次位列前5位，占比分别为10.44%(85/814)、9.83%(80/814)、9.09%(74/814)、6.39%(52/814)和6.14%(50/814)。见表1。

表1 针灸改善子宫内膜容受性使用频次前20位的腧穴

2.3 腧穴归经分析

涉及的70个经穴分属13条经脉，使用频次前3位的分别为任脉(223次，27.40%)、脾经(127次，15.60%)和胃经(120次，14.74%)。见表2。

2．2．4 哮喘治疗情况 480例现患哮喘儿童在哮喘发作时使用抗生素者409例（85．21%）、全身或吸入性激素389例（81．04%）、支气管扩张剂340例（70．83%）、抗白三烯治疗310例（64．58%）、免疫调节剂283例（58．96%）、中药治疗339例（70．62%），抗过敏治疗55例（11．46%）和脱敏治疗2例（0．42%）。

表2 针灸改善子宫内膜容受性腧穴归经情况

2.4 特定穴使用分析

针灸改善子宫内膜容受性的73个腧穴中，有42个腧穴属于特定穴。42个特定穴占73个腧穴的57.53%，累积频次513，占总频次的64.02%。交会穴、募穴和五输穴的使用频次占比分别为29.84%、21.19%和16.44%。见表3。

表3 针灸改善子宫内膜容受性特定穴使用情况

2.5 腧穴分布分析

针灸改善子宫内膜容受性主要选取腹部、下肢和腰骶部的腧穴。见表4。

表4 针灸改善子宫内膜容受性腧穴分布情况

2.6 关联规则分析

基于关联规则 Apriori 算法对频次>10的腧穴制作穴位关联网络图并进行关联规则分析，针灸改善子宫内膜容受性的核心腧穴组合为“关元-子宫-三阴交-中极-气海-足三里”。见图1。采用支持度(前项和后项同时出现的处方在所有处方中所占的概率)与置信度(前项出现的前提下后项出现的概率)表示腧穴配伍关系的效用性，设置支持度为30%，置信度为90%。所得关联规则详见表5。

表5 针灸改善子宫内膜容受性的腧穴配伍关联分析

2.7 聚类分析

运用Ward聚类法对频次>10的穴位进行聚类分析，针灸改善子宫内膜容受性的高频选穴可以分为四大类：第一大类为太冲-合谷-足三里-太溪-关元-气海-肾俞-次髎；第二大类为子宫-三阴交-中极；第三大类为中脘-水道；第四大类为归来-地机-血海。第一大类又可分为三小类：太冲-合谷-足三里-太溪、关元-气海和肾俞-次髎。见图2。

3 讨论

中医学古籍中未明确提出“子宫内膜容受性”的概念，《周易》中“天地氤氲，万物化醇，男女媾精，万物化生”的记载与其内容具有相似性。在氤氲之候过后，阴精与阳气充盛于子宫、胞脉和胞络，气血充足，胞宫满盈，表现出容纳能力，为胚胎种植做好准备。根据子宫内膜容受性不良导致不孕可将其归属于中医学“不孕症”的范畴。《素问·上古天真论》言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《景岳全书·妇人规》云: “妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。”《傅青主女科》云:“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”《女科要旨·种子》有言: “妇人无子皆由经水不调。经水所以不调者，皆由内有七情之伤、外有六淫之感，或气血偏盛、阴阳相乘所致也。”《秘本种子金丹》云: “产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任受伤，冲气受伤则胎孕不受。”现代医家也认为[4-6]，子宫内膜的正常发育有赖于精血的充养，肾藏精、主生殖，脾胃为气血生化之源，肝藏血主疏泄，若脏腑亏虚，精血生成不足，或情志不畅，气血运行阻滞，则胞宫失养，子宫内膜失去赖以生长的物质基础，导致胚胎不易着床。由上述可知子宫内膜容受性不良病位在胞宫，与肾肝脾三脏和冲任二脉密切相关，冲任不足或受阻、胞宫失养为其核心病机。

腧穴使用频次结果表明，针灸改善子宫内膜容受性最常用的腧穴依次为关元、子宫、三阴交、足三里、中极、气海、肾俞、太冲、太溪、血海与归来等。关元、中极为足三阴经和冲任脉的交会穴，与气海相伍可以调理冲任和肝脾肾三脏；子宫为经外奇穴，擅治与胞宫相关诸病，现代研究认为刺激该穴可使肠壁肌肉发生被动节律性运动，进而促进盆腔内子宫运动，改善子宫的微循环[7]；三阴交为足三阴经的交会穴，擅补肾调肝健脾；足三里为胃经的合穴，可健脾和胃、补气生血；肾俞为肾的背俞穴，太溪为肾经的原穴，原俞相配可以补肾益精生血；太冲为肝经原穴，泻之可疏肝解郁、行气活血，补之可补肝养血、调节血量；归来为胃经腧穴，活血调经，现代研究认为刺激该穴可以降低子宫动脉和内膜血流阻力[8]，血海为脾经腧穴，养血活血，二者可以活血化瘀。由上述腧穴可知，针灸改善子宫内膜容受性需调补肝脾肾，益气养血，冲任血海充足则胞宫得养；此外，女子素多愁抑郁且求子心切，所愿不得，情志失畅，肝气易郁，气滞血瘀，冲任瘀阻，则种子维艰，治疗时当重视调畅情志，疏肝解郁、行气活血，促进子宫的血液循环，从而提高子宫内膜容受性。

针灸改善子宫内膜容受性取穴以任脉、足太阴脾经和足阳明胃经腧穴为主，与妇科疾病常用选经规律相一致[9-12]。子宫内膜容受性低下的病位在胞宫，任脉起于胞中，循行经过腹部，且“任主胞胎”，为“阴脉之海”，与足三阴经和冲脉、阴维脉相交，统调阴经气血，与女性的月经和生殖密切相关。针灸提高子宫内膜容受性应选取任脉腧穴以调理冲任、理气和血。足太阴脾经和足阳明胃经皆循行至胞宫，于小腹部与冲任二脉相交。《女科要旨》云:“冲任督三脉俱为血海，为月信之源，而其统主，惟在脾胃”，脾主运化，胃主腐熟水谷，脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃功能正常，才能将水谷精微化生为气血，注于冲任，营养胞宫，促进子宫内膜的发育，为胚胎着床提供土壤，针灸改善子宫内膜容受性需取脾胃经的腧穴。子宫内膜容受性低下的病位在胞宫，针灸治疗主要取任脉、脾胃经腧穴，体现了远部取穴的选穴原则。

综合关联规则及聚类分析对腧穴组合的分析结果，针灸改善子宫内膜容受性的常用穴组可以归纳为：关元-子宫-三阴交-中极-气海-足三里、太冲-合谷-足三里-太溪、肾俞-次髎、中脘-水道和归来-地机-血海共5类。第一类为关元、中极、气海、子宫、三阴交与足三里为核心穴组，诸穴相配既能培元固本、补气养血，又能行气活血，通达冲任与足三阴经之气血，气血充足、胞络通畅则胞宫得养[13]。关元、中极、气海与子宫位于下腹部，邻近胞宫，三阴交与足三里为循行到腹的远隔胞宫的腧穴，以上诸穴表明针灸改善子宫内膜容受性以局部取穴为主，辅以循经远取，整体调节子宫内膜的状态。第二类为太冲、合谷、足三里与太溪。阳明经多气多血，合谷为大肠经原穴，属阳，主气；厥阴经少气多血，太冲为肝经原穴，属阴，主血;二者合用可以行气活血、疏肝解郁和畅达情志，改善子宫内膜容受性低下患者的不良情绪。由此说明，针灸治疗子宫内膜容受性不良不仅要关注肝肾冲任气血等“形”的问题，更需要身心同治，形神兼养，重视患者的精神心理问题[14]。足三里补脾益胃，太溪补肾填精，太冲补肝养血，三穴合用补肾健脾养肝。第三类为肾俞和次髎。肾俞为肾的背俞穴，为肾脏气血输注之处，刺激该穴可以补肾养血。次髎为膀胱经腧穴，可以活血通经，现代研究[15]认为刺激该穴可以调节盆底神经，加速盆腔组织血液循环，增加子宫动脉血流。肾俞、次髎补肾活血，契合子宫内膜容受性低下肾气不足、冲任失调和瘀血阻滞的病机特点。第四类为中脘和水道。中脘为胃的募穴，任脉、脾胃经的交会之处；水道为胃经腧穴;二者合用可以健脾和胃，充养冲任气血。第五类为地机、归来和血海，此穴组是从“血瘀”论治子宫内膜容受性不良。《读医随笔》云:“瘀血内停，影响胞宫孕育”，《针灸甲乙经》言:“女子绝子，衃血在内不下”，现代研究[16]发现子宫内膜血流阻力高者妊娠率较低。地机为脾经郄穴，善治血证，与归来、血海合用可以活血化瘀，降低子宫动脉血流阻力，增加子宫内膜血流灌注，改善内膜形态，从而提高内膜容受性，为胚胎种植提供良好条件。

本研究的不足之处在于：本研究仅分析针灸改善子宫内膜容受性的腧穴，未纳入头针、耳穴等疗法涉及的穴位，可能对选穴的多样性产生一定影响；本研究是基于文献依靠统计学方法对针灸改善子宫内膜容受性的选穴规律进行探索，忽略了不同文献的针刺处方疗效，疗效较好但出现频次较少的针刺处方无法在统计学结果中得到体现；本研究检索的文献均为中文文献，未对外文数据库进行检索，可能对结果产生偏倚。

综上所述，针灸改善子宫内膜容受性是从肝脾肾三脏和冲任进行论治，形神并调。选穴以腹部局部取穴为主，直击病所，配合循经远取。针灸治疗本病最常选用的经脉为任脉、脾经和胃经，关元-子宫-中极-气海-三阴交-足三里为核心穴组。本研究基于现代文献通过数据挖掘的方法探析了针灸改善子宫内膜容受性的选穴规律，以期为临床提高子宫内膜容受性同时为治疗不孕症提供参考。