以偏侧舞蹈症为临床表现的苍白球区急性脑梗死病案※

董瑶琪，杨雄杰

(1.安徽中医药大学芜湖市中医医院专硕研究生培养基地，安徽 芜湖 241000；2.安徽省芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000)

急性脑梗死是临床较为常见的脑血管病之一，以失语、偏瘫、感觉障碍、共济失调等症状为主要表现[1]。偏侧舞蹈症是临床常见的锥体外系疾病，主要表现为单侧远端肢体快速、不自主的屈曲、伸展、旋转或交叉运动，常呈舞蹈样、投掷样，可累及身体任意部位，一般以肢体远端为主[2]。以偏侧舞蹈症为临床表现的急性脑梗死病例并不常见，梗死病灶部位以基底节区为主[3]。现报道1例以偏侧舞蹈症为临床表现的苍白球区急性脑梗死病例，可为此类病例的诊断与治疗提供临床思路。

1 病案资料

患者，女，78岁，急性起病，2021年2月13日初诊。主诉：左侧肢体远端不自主运动2 d。现病史：患者入院2 d前无明显诱因下出现左侧肢体远端不自主运动、双下肢行走乏力，无头晕头痛，无肢体麻木，症状持续不缓解。2021年2月13日就诊于芜湖市中医医院门诊，查头颅磁共振成像(MRI)＋弥散加权成像(DWI)，提示右侧基底节苍白球区急性梗死灶(见图1)，门诊拟“脑梗死急性期”收入病区。入院后患者神志清楚，无晕厥，纳差，睡眠可。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史，否认手术外伤史，无药物食物过敏史，无烟酒不良嗜好。入院查体：体温36.8℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压162/69 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清晰，精神一般，言语清楚，步入病房，查体合作，心肺听诊未见明显异常。神经系统查体：对光反射灵敏，伸舌居中。颈软，双上肢肌力5级，右下肢肌力4级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌张力大致正常，左侧肢体肌张力稍高并呈“舞蹈样运动”，四肢浅痛觉对称，双侧巴宾斯基征(－)，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：血常规、生化全项、血凝分析、脑利尿钠肽(BNP)、甲状腺功能及肿瘤标志物等检验均未见明显异常。MRI＋DWI示：右侧基底节苍白球区急性梗死灶；双侧基底节区，侧脑室旁少许缺血灶；脑血管退行性病变。颈部血管彩超示：双侧颈动脉硬化伴双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成(混合斑)。中医诊断：脑梗死急性期；高血压病2级。治疗方案：阿司匹林肠溶片(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，国药准字J20171021，100 mg/片)口服，早1片；硫酸氢氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie，国药准字H20150257，75 mg/片)口服，早1片；阿托伐他汀钙片(Pfizer Pharmaceuticals LLC，国药准字J20171062，20 mg/片)口服，晚1片；丁苯酞氯化钠注射液(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041，100 m L：丁苯酞25 mg与氯化钠0.9 g)静脉滴注，每日1次，每次100 m L；苯磺酸左旋氨氯地平片(苏州东瑞制药有限公司，国药准字H20103814，2.5 mg/片)口服，早1片；吡拉西坦氯化钠注射液(山东威高药业股份有限公司，国药准字H20073419，50 m L：吡拉西坦10 g与氯化钠0.45 g)静脉滴注，每日1次，每次100 m L。中药予以天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。方药组成：党参片、茯苓各30 g，桃仁、赤芍、麸炒白术、钩藤(后下)、天麻、生地黄各15 g，川芎、僵蚕各12 g，全蝎、红花、炙甘草各6 g，每日1剂，水煎服，早晚分服。同时予以针灸治疗。针刺选穴：印堂、水沟、内关(左侧)、三阴交、太溪、太冲。进针时辅助患者松弛肌肉，手法以捻转为主，提插为辅，留针30 min，每日1次。针对左侧肢体肌张力稍高并呈“舞蹈样运动”，予以氯硝西泮片(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020587，2 mg/片)口服，早中晚各服1/4片，治疗3 d。

图1 苍白球区急性脑梗死患者入院头颅磁共振成像

治疗12 d后，患者左侧肢体远端不自主抖动减轻，行走平稳，于2021年2月25日出院，离院时查体：神志清晰，精神可。四肢肌力肌张力正常，四肢浅痛觉对称，双侧巴宾斯基征(－)。出院后继续服用硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、巴氯芬片(福安药业集团宁波天衡制药有限公司，国药准字 H19980103，10 mg/片，口服，早、中、晚各服半片)、苯磺酸左旋氨氯地平片等药物治疗。出院后随访90 d，患者病情好转，无明显加重。

2 讨论

偏侧舞蹈症自20世纪30年代以来就有相关记录，其最初被认为是由丘脑底核梗死所引起，既往研究还发现了一些其他病因，如非酮症性高血糖、脑血管意外、人类免疫缺陷病毒感染，以及其他颅内病变[4]。临床上需注意将本病与亨廷顿病、肝豆状核变性、齿状核红核苍白球丘脑下部萎缩等疾病相鉴别。多数研究认为偏身舞蹈症的发病与基底神经节的刺激和抑制通路(即直接和间接通路)有关。基底神经节主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成。尾状核和豆状核称为纹状体，豆状核又分为壳核和苍白球两部分。基底神经节有重要的运动调节功能，其对随意运动的稳定、肌张力的控制、本体感觉传入冲动信息的处理都有重要的作用，同时参与精细运动的形成。其对运动功能的调节主要通过大脑皮质-基底节-丘脑-大脑皮质环路间的联系。本案患者右侧苍白球区梗死，考虑此病变导致间接通路被过度抑制，γ-氨基丁酸减少，直接通路活动相对增强，使多巴胺能神经元较多的尾状核、壳核活跃，皮层兴奋性增加，出现舞蹈样的不自主运动[5]。本案患者头颅影像显示右侧基底节苍白球区急性梗死灶，考虑此为引起偏侧舞蹈症状的责任病灶。

目前，临床治疗偏身舞蹈症的药物主要是多巴胺受体阻滞剂，如氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪等，γ-氨基丁酸类药丙戊酸钠、安定类药氯硝西泮、抗癫痫类药托吡酯等亦有良好的治疗效果[6]。本案患者偏身舞蹈症因急性脑梗死引起，予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降压、营养脑细胞、改善侧支循环等综合治疗。在治疗基础病的同时，予以氯硝西泮片以缓解舞蹈症。患者经治疗后，症状明显减轻。出院后予以卒中二级预防，继续抗血小板聚集、调脂、降压；针对舞蹈症，予以γ-氨基丁酸受体激动剂巴氯芬片松弛肌肉。

偏侧舞蹈症属中医“颤证”范畴。《扁鹊心书》言：“四肢为诸阳之本，阳气盛则四肢实，实则四体轻便；若手足颤摇不能持物者，乃真元虚损也。”该病多为肝、脾、肾等脏腑的受损，引起筋脉失养。四肢运动皆由肾精充养的髓海而完成，肾脏受损可引起颤证；肝主筋，可支配肌肉、肢体的收缩舒展；脾主肌肉，乃气血阴阳化生的根源。肾精的充养、筋脉的滋润、肌肉的温煦，均靠脾的健运作用，使气血阴阳协调。故肝、脾、肾、脑髓等的生理功能共同保障四肢协调运动。本病病机总属肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。肝气郁结而化火，内生火热之邪难以透解，横溢于筋脉之间，扰动筋脉正常生理功能，致肢体出现不自主颤动。本案患者年老体虚，肝肾亏损，筋脉失濡，肾精不足，髓海失充，四肢运动协调失常；肝气亏虚，筋脉、肌肉失去温煦，肢体收缩、舒展受限。因此，治疗上应重视补益肝肾、濡养筋脉。中药予以天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。方中党参配伍白术、茯苓健脾益气，天麻、钩藤镇肝息风止颤，生地黄、赤芍育阴清热、潜阳息风，僵蚕、全蝎息风活络、止颤，桃仁、红花、川芎活血行气、化瘀通络。诸药合用，共奏息风化痰，通络止痉之效。

近年来，针刺疗法在运动障碍疾病的治疗中取得了较好的效果[7-8]。研究表明，针刺舞蹈震颤控制区能够改善大脑病灶区的血液循环[9]，刺激休眠或休克脑细胞，促进受损脑功能的修复[10]，优化机体肌肉力量及张力[11]，加速正常脑电活动的恢复，进一步提高患者治疗效果及生活质量[12]。通过捻、转、提、插等针刺手法，发挥穴位之间的相互作用，以疏通经络，调和气血，平衡阴阳，扶正祛邪[13-14]，从而改善局部血液微循环，促进患者肢体功能恢复，有效提升患者自理能力[15-16]。

本例患者偏身舞蹈症因中风引起，邪气上扰，痹阻脑络，阴阳失和，阴虚致肝风内动，筋脉肌肉失濡，致肢体不自主颤动[17]。久病可致虚，故治疗需在醒神开窍的基础上补益肝肾[18]。水沟为督脉穴，督脉主一身之阳，泻水沟可开窍启闭，健脑安神；内关为心包络穴，代心受邪，可调神，合水沟醒脑开窍，通调气血；印堂、水沟可通调脑络；三阴交为三阴经之交会穴，可滋阴以息风，太冲属肝经原穴，可平肝息风，二穴配伍太溪可益脑髓，调气血，安神志。诸穴共奏醒神开窍、息风平肝、补益脑络、柔肝止颤之功。从入院至出院，针灸治疗12 d，患者肢体抖动明显减轻。90 d后随访，患者病情较治疗前明显好转，无加重。

3 小结

临床上遇到以偏身舞蹈症为临床表现的患者，应详细询问其病史并进行体格检查，注意与相关疾病进行鉴别，避免误诊、漏诊。对于肢体抖动不严重的患者，在治疗原发病的基础上，可予以安定类及抗癫痫类药物治疗。对于肢体抖动严重的患者，应首选氟哌啶醇。本案患者治疗及时，症状较轻，予以病因治疗及对症治疗后恢复良好，除西药对急性脑梗死的常规治疗外，针对患者肢体颤动运用中药及针灸治疗有较好的治疗效果，针药合用发挥了中医辨证论治、异病同治的特色优势，为以偏侧舞蹈症为临床表现的基底节梗死提供了诊断与中西医治疗思路。