血清IL-6 在人工肝治疗药物性肝损伤预后评估中的价值

马万龙， 焦 运， 张 旭， 丁向春， 张 平， 欧阳花， 王梦甜，张 乐， 徐灵博， 杨安宁， 姜怡邓

（1.宁夏医科大学基础医学院，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院感染性疾病科，银川 750004；3.宁夏医科大学临床医学院，银川 750004）

药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是由药物或其代谢产物引起的肝毒性损伤，或在用药过程中肝对药物及其代谢产物过敏引起的肝毒性损伤。WHO 统计显示，DILI 在引起全球死亡原因中上升至第5 位[1]。法国和冰岛研究报道DILI 发病率分别为13.9/10 万和19.1/10 万[2-3]，而我国DILI 发病率为23.80/10 万，并逐年升高[4]。每年接受肝移植（liver transplantation，LT）的肝功能衰竭患者中约有50%由DILI 引起[5-6]，DILI 引起的肝功能衰竭死亡率高达75%[7]。未进行LT的DILI 引起的急性肝损伤患者生存率仅为27%，接受LT 患者生存率也仅为42%[8]。DILI 造成肝脏合成和代谢功能的丧失，导致患者血液中各种毒素的积累，如氨、胆汁酸、炎性介质和内毒素等，由此引起的炎性反应加重肝损伤，可导致肝性脑病或多器官功能障碍。研究[9-10]发现，人工肝支持系统（artificial liver support systems，ALSS）具有清除毒性物质、纠正严重凝血障碍、协助恢复肝细胞再生功能等作用。同时，《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》中推荐ALSS 可用于各种原因导致的肝衰竭治疗[11]。如何尽早预测ALSS 治疗对DILI患者产生短期疗效是临床上较为困难的问题。

DILI 是由多种因素共同作用的结果，包括直接肝毒性、线粒体损伤和炎性反应等[12]。肝脏的小叶性炎症和淋巴细胞浸润为DILI 的主要病理表现，在DILI 发病过程中，细胞因子起着重要的作用[13]。肝细胞坏死导致炎性细胞因子释放，激活免疫反应，大量粒细胞从骨髓进入外周血，淋巴细胞数量相对减少。白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是一种系统性炎性因子，是未接受ALSS 治疗的DILI 患者的一个有价值的预后指标[14]。目前，IL-6 作为接受ALSS 治疗的DILI患者在死亡预测因子上的效用尚未报道。本研究的目的是评估IL-6 是否可作为预测ALSS 治疗DILI 患者预后价值的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年12 月宁夏医科大学总医院收治的DILI 患者92 例。根据住院患者的临床症状、实验室检查指标、基础疾病、肝毒性药物、停药后肝组织病理及疗效观察，经Roussel Uclaf 因果关系评估（roussel uclaf causality assessment method，RUCAM）量表诊断为DILI[15]。诊断流程符合我国2015 年制定的《药物性肝损伤诊治指南》[16]。根据国际医学组织理事会DILI 的判断标准对DILI 进行分型[17-18]：1）肝细胞损伤型：ALT≥3 倍正常值上限（ULN），且R≥5；2）胆汁淤积型：ALP≥2 ULN，且R≤2；3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。若ALT 和ALP 达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。R=（ALT 实测值/ALT ULN）/（ALP 实测值/ALP ULN）。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：1）所有患者均符合2015 年版《药物性肝损伤诊治指南》中对于DILI 定义的标准[16]；2）肝损伤的确定条件符合下列条件之一：丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）或直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）升高至ULN2倍以上，天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和总胆红素（total bilirubin，TBIL）同时升高，且3 项中至少有1 项升高至ULN 2 倍以上；3）参照RUCAM 评分量表对药物和肝损伤的因果关系进行综合评估，进一步诊断DILI，评分如下：1）≤0 分，排除DILI；2）1～2 分，不太可能；3）3～5 分，可能；4）6～8 分，非常可能；5）＞8 分，极可能。评分≥3 分的患者包括：所有“可能”“非常可能”和“极可能”的病例[15]；（4）采用ALSS 治疗的适应证及治疗方式依据我国2016 年中华医学会感染病学分会发布《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016 年版）》及《肝衰竭诊治指南（2018年版）》中的相关适应证施行[19-20]。

排除标准：1）甲型肝炎病毒感染（抗-HAV-IgM阳性）；2）乙型肝炎病毒感染（HBsAg 阳性）；3）丙型肝炎病毒感染（抗-HCV 阳性）；4）肝炎病毒感染的其他证据，如B 超检查胆道梗阻；5）酒精性肝炎（AST/ALT ratio≥2）；6）急性高血压、严重的心脏疾病；7）巨细胞病毒、EB 病毒、疱疹病毒感染；8）急性免疫性肝损伤；9）遗传代谢性肝疾病；10）血流动力学引起的肝损伤。所有纳入研究的患者均由患者本人或直系亲属签署知情同意书，且本研究经本医院伦理委员会审核通过（伦理号：2020-914）。

1.3 治疗方法

所有入组患者一经确诊立即停止使用肝损伤药物，同时采用健帆生物科技集团股份有限公司生产的血液净化机DX-10 进行血浆置换（plasma exchange，PE）和双重血浆分子吸附系统（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）联合治疗。双腔透析导管通过股静脉或颈内静脉插入血管，抗凝剂为普通肝素，治疗过程中血液流速为（110±20）mL·min-1，置换的新鲜血浆量为1 500 mL。患者1 周接受2～3 次ALSS。当患者临床症状（恶心、呕吐和肝性脑病）和肝功能指标（TBIL＜140 μmol·L-1、INR 凝血障碍＜1.6 h 或48 h 内血浆凝血酶原活动度＞40%）改善后停止ALSS 治疗。

1.4 观察指标和随访

实验室指标包括ALT、AST、ALP、TBIL、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活性（PTA）、血小板计数（PLT）、国际标准化比值（INR）、白蛋白（ALB）、总胆汁酸（TBA）、血清胆碱酯酶（CHE）、总胆固醇（CHOL）、甲胎蛋白（AFP）、血红蛋白（Hb）、白细胞计数（WBC）、IL-2、IL-6、IL-8 和IL-12。

合并症包括肝硬化、腹水、乙肝、高血压、糖尿病、肝性脑病、感染和胃肠道出血。

ALSS 治疗预后评价标准[21]：1）治愈：临床症状和体征消失，肝功能恢复正常；2）好转：临床症状和体征明显改善，肝功能指标较治疗前改善，低于正常上界的2 倍，TBIL 恢复正常；3）无效：体征、症状均未改善，肝功能较入院时无明显改善或明显异常，其中自动出院病例判为治疗无效；4）死亡：患者对治疗没有反应而死亡。其中，治愈、好转和无效的患者为未死亡组，死亡的患者为死亡组。

主要疗效指标为患者30 d 和90 d 死亡率。生存数据来自电子病历档案和患者电话随访。所有随访人员均经过专业培训，开始随访的时间为治疗30 d 和90 d 后，随访人员进行单盲随访（即不知道患者的资料），由患者本人或其直系亲属回答问题或进行测试。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；非参数连续变量以中位数和四分位数［M（QL，QU）］表示；两组间比较采用独立t 检验和Mann-Whitney检验。多组间比较采用方差分析和Kruskal-Wallis 检验。计数资料比较采用卡方检验。危险因素分析中，单因素和多因素分析均采用Cox 回归分析法。采用Kaplan-Meier 法对截断值两组患者进行生存分析，受试者工作曲线（ROC）用于评估各变量预测30 d 或90 d 死亡的准确性。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分型DILI 患者一般资料

92 例DILI 患者中胆汁淤积型20 例，肝细胞损伤型59 例，混合型13 例。经统计分析，各组间人口学特征和血清学各指标差异均无统计学意义（P 均>0.05），见表1。

表1 不同分型DILI 患者一般资料

2.2 ALSS 治疗DILI 患者后预后单因素分析

92 例DILI 患者的基线资料与治疗效果的相关关系采用单因素Cox 回归进行分析，结果提示AST（HR=1.003，95%CI=1.000～1.006，P=0.030）；ALT（HR=1.005，95%CI=1.002～1.008，P=0.023）；Hb（HR=1.036，95%CI=1.008～1.065，P=0.011）；IL-6（HR=1.002，95%CI=1.000～1.004，P=0.019）；TBIL（HR=1.005，95%CI=1.002～1.009，P=0.005）；胃肠道出血（HR=4.073，95%CI=1.626～10.201，P=0.003），共6 个指标与ALSS 治疗DILI 患者的预后有关，见表2。

表2 ALSS 治疗DILI 患者预后单因素分析

2.3 血清IL-6 水平预测ALSS 治疗DILI 患者预后的价值

将上述单因素分析有意义的指标纳入多因素Cox 回归分析模型，结果显示IL-6（HR=1.002，95%CI=1.000～1.004，P=0.033）可以作为预测ALSS 治疗DILI 患者死亡风险的独立危险因素。利用IL-6 中位数（446 pg·mL-1），将人群分为高表达组和低表达组，Kaplan-Meier 曲线显示IL-6高表达组的死亡率高于IL-6 低表达组人群（P=0.044）（图1A）。ROC 曲线分析提示，DILI 患者接受ALSS 治疗后，IL-6 的30 d 死亡预测AUC 为0.711（0.611 ～0.811）（P＜0.001），见图1B；90 d 死亡预测AUC 为0.704（0.555～0.853）（P＜0.001），见图1C。死亡的其他危险因素包括Hb（HR=1.035；95%CI=1.007～1.063；P=0.012）、TBIL（HR=1.007，95%CI=1.003～1.011，P=0.001）和胃肠道出血（HR=3.697，95%CI=1.396 ～9.790，P=0.008），见表3。

表3 血清IL-6 作为预测ALSS 治疗DILI 患者预后的独立风险因子

图1 血清IL-6 水平预测ALSS 治疗DILI 患者预后的价值

2.4 DILI 患者血清IL-6 在ALSS 治疗前后的变化

92 例DILI 患者中，ALSS 治疗后IL-6 的表达量（428.29±163.44）低于ALSS 治疗前（539.46±206.31）（t=2.963，P=0.0019），见图2。

图2 DILI 患者血清IL-6 在ALSS 治疗前后的变化

3 讨论

近年来，随着药物的广泛使用和新药物研究的增速，临床药物种类不断增加，DILI 发病率逐年上升[22-23]。流行病学资料显示，DILI在发达国家人口中的发病率可达1/10 万至20/10 万[24]，我国DILI 发病率约为23.80/10 万，总死亡率为8.59%[13]，导致我国DILI 医疗负担至少为25.3 亿元[25]。本研究入组的DILI 患者主要集中在中年人群，可能由于此年龄段人群基数大，自我保健意识增强，有更多机会接触用药，尤其与保健品有关的药物[26]。

LT 是治疗DILI 的有效方法[27]，然而，由于肝脏来源困难，在LT 之前使用ALSS 代替部分肝功能是行之有效的方法。ALSS 通过清除过量的有毒物质，纠正严重的凝血障碍，并提供一个适合肝细胞恢复功能的内部环境，有助于肝功能的恢复[28]。因此，推测ALSS 对于治疗单纯由药物所引起的肝衰竭具有积极作用。最新的欧洲肝病临床实践指南中未推荐ALSS 治疗DILI[27]，是因为目前尚缺少来自大规模临床对照研究的数据支持，且目前关于DILI 患者ALSS 术后的生存研究报道较少。通过单因素和多因素分析发现，胃肠道出血、Hb、TBIL 和IL-6 是DILI 患者ALSS 术后30 d 死亡率的独立预测因素，DILI 患者ALSS 术后IL-6 高表达组死亡率高于低表达组；ROC 曲线分析提示IL-6 可较好预测患者30 d 和90 d短期预后；DILI 患者ALSS 术后IL-6 表达水平下降，以上结果提示低表达IL-6 在ALSS 术后与较好预后密切相关，血清IL-6 可对DILI患者ALSS 术后预后进行初步判断。

IL-6 与多种疾病预后相关，高水平IL-6 的肝细胞癌患者预后较差，急性胰腺炎或急性冠状动脉综合征患者死亡风险明显增加[13]，同时IL-6与肝细胞坏死程度密切相关[29]。外周血IL-6 是一种重要的炎性因子，主要来源于活化的单核细胞，表现为纤维细胞及活化的肝星状细胞。IL-6可诱导B 细胞向浆细胞分化，分泌IgM 和IgG等抗体、诱导干扰素产生、促进肾上腺皮质激素分泌和提高T 细胞、NK 细胞及巨噬细胞活性等[30-31]。当处于病理状态时，IL-6的升高会使体液免疫功能亢进并最终导致免疫损伤，与此同时在肝细胞周围聚集大量的炎性细胞加速了肝细胞的死亡[32]。ALSS 的主要目的是通过替代肝脏的部分功能来争取患者治疗时间。如果肝坏死太严重，即使接受ALSS 治疗，患者也没有足够的肝细胞再生。持续性的IL-6 高表达则提示肝脏的自我修复及再生能力差，同时损伤严重，最终会导致患者死亡。

综上所述，本研究首次报道了IL-6 是ALSS治疗DILI 患者死亡率的独立预测因素。IL-6 可作为现有预后标准的补充，有助于医生准确及时掌握患者病情变化，提早判断预后，及时调整治疗方案，以降低DILI 患者死亡率。同时，本回顾性研究受到单一中心收集数据的限制，增加了选择偏倚的可能性。虽然研究纳入了过去2 年接受ALSS 治疗的92 例患者，但还需要进行更大样本量的前瞻性研究以获得更为可靠的数据来证实。