镇痛泵规范化护理管理在肺癌患者胸腔镜手术围术期中的应用效果观察

冯 湾，吴桂琴（通信作者），李九群，刘 畅，陈 华，邓小梅，黃淑美，王雪娇

（北京大学深圳医院外科 广东 深圳 518036）

胸外科患者病情复杂，其中包括肺癌、肺结核球、胸腺瘤、自发性气胸等，此类患者多运用胸腔镜技术实施手术治疗。该项技术可有效缩短患者手术时间，且手术视野清晰，切口小，恢复快、手术效果优异，受到医护人员与患者青睐。但若在术后未给予患者科学、有效的护理干预，患者仍易出现多种并发症，严重者将出现死亡，为此，对胸腔镜手术患者实施相应的护理干预尤为重要。换言之，胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery, VATS）是二十世纪末期胸外科的重大技术革新，近年来，随着其技术的不断成熟与完善，已被广泛应用于肺癌的临床治疗，并有显著的疗效。虽然胸腔镜手术创伤较小，但术后疼痛仍是VATS 最常见的临床问题之一，是阻碍患者术后快速恢复的主要因素。中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）推荐使用患者自控镇痛方法，达到持续镇痛和迅速抑制暴发痛的目的。静脉自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）是通过静脉输液通路连接PCA 泵，实现患者自我控制给药的常用手术后镇痛技术。静脉自控镇痛（PCIA）是PCA 最常使用的途径之一。为使镇痛泵的管理规范化、科学化，我院自2020 年10 月开展疼痛护理专科小组主导的静脉镇痛泵规范化管理项目应用于胸腔镜围术期肺癌患者，取得良好的效果。现做如下报道。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取北京大学深圳医院2020 年10 月—12 月收治的30 例胸腔镜手术的肺癌患者作为对照组，2021 年1 月—3 月收治的30 例胸腔镜手术的肺癌患者作为试验组。对照组实行镇痛泵常规护理管理，试验组接受镇痛泵规范化护理管理。对照组30 例，男16 例，女14 例，年龄29 ～75 岁，平均年龄（49.57±12.35）岁；试验组30 例，男14 例，女16 例，年龄31 ～76 岁，平均年龄（52.80±12.38）岁。纳入标准：①年龄≥18 岁；②无明确手术禁忌，择期行胸腔镜单肺叶切除术且术后行PCIA 镇痛患者；③自愿参加本研究，无语言沟通障碍；④符合胸腔镜手术指征；⑤无严重精神或认知功能障碍；⑥患者及家属对此次研究内容知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：①既往有慢性疼痛和/或长期服用镇痛药物者；②不能理解并使用数字评定量表（NRS）评估疼痛者；③肺癌发生远处转移者；④将凝血功能障碍患者予以排除；⑤将肝肾等重要脏器功能严重障碍患者予以排除；⑥将存在手术禁忌证患者予以排除。剔除标准：术后入住ICU 者。两组患者麻醉方式均为全身麻醉，使用的镇痛泵均为江苏人先生产的无线智能镇痛泵，镇痛处方均为地佐辛35 mg+氟比洛芬酯200 mg+阿扎司琼20 mg+0.9%氯化钠溶液至100 mL，恒速给药2 mL/h，间隔时间为15 min。术后均予0.9%氯化钠100 mL+氟比洛芬酯50 mgQ12h 静脉滴注辅助镇痛。两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均给予胸外科常规护理。①心理护理干预。为促进患者治疗信心及依从性，应强化患者心理护理。在手术前，主动与患者进行交流，明确其对自身疾病及手术相关知识认知度，而后根据患者自身情况实施针对性、个性化心理疏导，讲解患者自身疾病相关知识，将胸腔镜手术优势及意义告知患者，对患者与家属提出的问题进行积极正面回答，消除其顾虑，并为其做出榜样力量，将治疗效果优异病例为患者讲解，在提升其相关知识认知度的同时，使其负性情绪得以有效缓解，进而以最佳的心态面对手术治疗；②术前干预。手术前7 d 开始指导患者正确咳痰、咳嗽方式，若痰液较为黏稠，可利用雾化等方式促进痰液排除，对痰颜色及性状进行观察，适量给予支气管扩张剂与解痉剂，使患者呼吸道保持畅通；告知患者深呼吸、缩唇呼吸机腹式呼吸等要领，使其呼吸功能得以提升，降低并发症发生率，对于吸烟患者，应告知其立即戒烟，并将吸烟对自身危害及治疗效果影响告知患者，促进其依从性；③术中干预：将手术室温湿度调整至适宜状态，对术中所用液体进行加温处理，使其温度保持在37 ℃，避免患者出现寒战或低体温情况，协助患者摆放适宜体位，密切监测其各项生命体征，禁止手术过程中手术室内不必要的走动，防止空气细菌对切口造成感染，对手术所需设备及物品进行仔细消毒，有效协助医生完成手术，缩短手术时间。

对照组实施围术期镇痛泵常规护理管理，试验组实施围术期镇痛泵规范化护理管理。围术期镇痛泵规范化护理管理具体方法如下。

1.2.1 成立疼痛护理专科小组 疼痛护理专科小组是在医院护理部部长带领下，由各病区护士长及1 ～2 名疼痛联络员组成，麻醉医师及镇痛泵工程师，临床护士遇到任何问题可随时联系专科小组并得到指导。

1.2.2 制定镇痛泵护理规范 根据《术后智能化患者自控镇痛管理专家共识》（2018），结合胸腔镜围术期患者的具体情况，制定胸腔镜围术期镇痛泵管理规范，包含镇痛泵相关知识、镇痛配方、泵的交接、一般护理、心理护理、健康教育、故障排除、药物不良的反应及护理等方面，由麻醉专家及护理专家审核修订。

1.2.3 组织培训 由麻醉专家、护理专家、心理专家及镇痛泵工程师对胸外科全体护士进行疼痛管理及镇痛泵相关知识培训，解读镇痛泵管理规范，确保镇痛泵管理的同质性。

1.2.4 应用镇痛泵管理规范进行围术期疼痛管理 （1）健康教育。根据围术期健康教育路径在术前、留置镇痛泵期间、拔除镇痛泵后均进行健康教育。术前向患者及家属进行围手术期镇痛的意义、患者参与疼痛评估与治疗的重要性、术后缓解疼痛的方法、疼痛评估尺的使用方法等方面的宣教，并演示镇痛泵的使用方法。留置镇痛泵期间重点宣教镇痛泵自控手柄和管夹的使用时机、镇痛效果的观察、穿刺点观察及管道安全等，重点是鼓励患者进行各项活动前超前镇痛。（2）心理评定与干预。术后早期使用《住院患者负性情绪筛查表》进行心理评估，根据评估结果进行针对性的心理护理，必要时请心理科会诊干预。（3）疼痛管理。①疼痛评估：在术毕返回病房时，术后6、12、24、48 h（拔除镇痛泵时）均采用数字评定量表（NRS）进行疼痛评估，量表由0 ～10 数字组成，0 表示无痛，数字越大表示疼痛程度越重，10 表示可想象的最剧烈的疼痛。患者自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数字。②疼痛处理：对于疼痛评分＞3 分者必须给予镇痛处理，比如按压镇痛泵手柄追加镇痛药物、口服/外用非甾体抗炎药、肌肉/静脉注射非阿片类药物等。并在静脉注射15 min、肌肉注射30 min、口服/其他药物干预60 min 后再次进行疼痛评估并记录。③不良反应的预防与处理：a.呼吸抑制：阿片类止痛药物对呼吸有明显的抑制作用，术后6 h 重点观察呼吸频率、幅度及血氧饱和度。b.恶心呕吐：区分恶心呕吐的发生原因，对症处理。如恶心、呕吐症状不能缓解，可联系麻醉医生协助处理，必要时停用镇痛泵。c.尿潴留：术前指导患者练习床上小便，拔尿管的时机选择在拔除镇痛泵后。d.抑制肠蠕动：观察患者肠鸣音、排气、排便情况，指导患者早期床上活动，鼓励早下床活动，能进食者鼓励进食富含膳食纤维食物。④不良事件及镇痛泵故障的观察与处理：指导患者及家属预防静脉镇痛泵堵管、脱管、穿刺处渗血/渗液等的方法，对于镇痛泵出现堵塞、气泡或无液等报警故障者，责任护士根据原因对症处理，必要时请麻醉医师或镇痛泵工程师协助处理。⑤镇痛满意度调查：拔除镇痛泵后，患者填写休斯顿疼痛调查表（HPOI）评估镇痛满意度，该调查表是由MeNeill 等制定，用于评估手术患者疼痛情况及对疼痛控制的满意度，信效度高。患者对住院期间疼痛控制的满意度由数字表示，0 ～10 分，数字越大表示满意度越高。

1.3 观察指标

（1）患者术后疼痛评分：比较两组患者在术毕返回病房时，术后6、12、24、48 h（拔除镇痛泵时）等不同时间段的NRS 评分。（2）镇痛满意度：比较两组患者的镇痛满意度评分。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患者术后各时间段的NRS 评分比较

两组患者术毕回室及术后48 h（拔除镇痛泵时）的疼痛NRS 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05），试验组患者术后6、12、24 h 的疼痛NRS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表1、图1。

图1 两组患者术后各时间段的NRS 评分比较

表1 两组患者术后各时间段的NRS 评分比较（±s，分）

2.2 试验组患者镇痛满意度提高

对照组镇痛满意度为（8.6±1.19）分，试验组镇痛满意度为（9.2±0.82）分，差异有统计学意义（＜0.05）。

3.讨论

3.1 以疼痛护理专科小组为主导，进行镇痛泵规范化管理

本研究前期调研显示临床护士对镇痛泵的管理欠规范，管理意识较淡薄，护士对学习镇痛泵相关知识的需求高。有研究显示，提高术后镇痛质量的关键是充分合理利用镇痛设备和规范化镇痛管理，因此建立健全的管理制度至关重要。由此，我院疼痛护理专科小组联合麻醉科及镇痛泵工程师，制定镇痛泵管理规范。对临床护士进行系统的镇痛泵知识培训，并根据临床工作中遇到的问题多次进行集中培训及问题解答，逐步完善护士的镇痛泵相关知识体系，规范疼痛的评估与干预方法，提高护士对镇痛泵的管理意识与能力。

3.2 倡导超前镇痛，加速术后康复

胸腔镜手术是治疗肺癌的有效途径之一，但术后造成的急性疼痛对患者呼吸系统有较大的影响，患者因疼痛无法用力呼吸或咳嗽，因而提高肺部感染、肺不张等并发症发生率。本研究建立标准化的镇痛泵围术期健康教育路径，重点倡导超前镇痛，指导患者在进食、咳嗽、活动等开始之前3 ～5 min 按压自控手柄进行提前镇痛，减轻患者活动期间的疼痛及不适，加速术后康复。

3.3 加强心理护理，术后早期心理评定

术后急性疼痛不仅是一种生理创伤，也是一种重要的心理应激源，可能会使患者感到不安、愤怒，对医护产生敌对情绪，引起精神状态改变。因此，在术前进行心理评定，实施心理护理，消除患者的恐惧，以及及时的术后镇痛都是非常重要的。本研究在术前宣教时重点加强患者对疼痛的认知，使其认识到疼痛在很大程度上是可以被控制和缓解的，纠正其传统错误的疼痛观念，减轻其对术后疼痛的恐惧。术后早期应用《住院患者负性情绪筛查表》进行心理评定，根据结果进行个性化的心理护理，必要时予心理干预，利于患者减轻疼痛，提高镇痛效果及满意度。

综上所述，疼痛护理专科小组主导的静脉镇痛泵规范化管理可以提高肺癌胸腔镜患者的镇痛质量，提高满意度，促进早期下床活动，加速术后康复。本研究初步应用于肺癌胸腔镜手术患者的术后镇痛，证实其效果优良，可以推广至临床其他相关疾病及科室进一步应用，受益于更多的患者。