老年急性脑梗死患者早期神经功能恶化的危险因素分析

沈寿引，马 亮，谭 政，龚亚驰

（南通大学附属南通第三医院<南通市第三人民医院>老年医学科 江苏 南通 226006）

脑梗死是最常见的脑血管疾病，可导致约80%的中风，具有高致残率及致死率的特点，严重威胁人类健康，明显增加了家庭和社会的负担。老年人是该病最主要的发病人群，55 岁以上人群，每增加10 岁，脑梗死的风险就增加1 倍，严重影响了老年人的生活质量和寿命。对急性脑梗死，及时的抗血小板聚集、稳定斑块等治疗取得了较好的疗效，尽管近几年，急性脑梗死的管理取得了进展，但仍有一部分患者接受了指南推荐的治疗方案后，出现神经功能缺损加重、病情恶化，导致严重的临床结果，称为早期神经功能恶化（early neurological deterioration, END）。END 的发生与脑梗死患者的预后密切相关，导致患者临床预后恶化，进一步加重患者、家庭和社会沉重的负担。因此，尽早发现老年人急性脑梗死神经功能恶化的危险因素至关重要。END 的准确预测不仅有助于改善预后，而且利于早期行进一步个体化治疗，以减少残疾和死亡，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2021 年9 月入住南通市第三人民医院的500 例老年急性脑梗死患者，其中男性302 例，女性198 例，年龄60 ～85 岁，平均年龄（66.5±9.6）岁。纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准，且经头颅CT/MRI 检查证实；②发病在24 h 内，且为首次发病；③最初入院时为非严重患者。非严重卒中的标准如下：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）评分＜17 分；格拉斯哥昏迷量表（GCS）＞8 分；无血流动力学不稳定、无全身器官功能障碍、无癫痫、无机械通气的患者。排除标准：①发病后行溶栓治疗者；②头颅CT 检查有出血灶；③既往有肢体偏瘫、失语、认知功能下降，生活不能自理者；④合并感染性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫病等；⑤严重肝肾功能不全、心力衰竭者。经南通市第三人民医院医学伦理委员会（伦理审批号：EK2019008）批准，患方均知情同意。

1.2 观察指标

比较两组患者基本资料包括年龄、性别、体重指数（BMI），不良嗜好（吸烟、饮酒），合并症（冠心病、糖尿病、血脂异常、高血压、房颤），既往用药史（抗血小板聚集药物、他汀类药物），神经评分量表（NIHSS、GCS），梗死部位（前循环、后循环），实验室检查指标包括快速血糖、超敏C 反应蛋白（CRP）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、白蛋白、D-二聚体。

脑梗死进展加重（即END）的诊断标准：老年急性脑梗死的患者入院后，由经过培训的神经内科医生进行NIHSS 评分，发病72 h 内运动或意识水平NIHSS 评分较入院时增加≥1 分，或者NIHSS 总评分增加≥2 分。

1.3 统计学方法

2.结果

2.1 END 组与非END 组基线资料比较

END 组98 例（19.6%），非END 组402 例（80.4%）。单因素分析显示，END组患者的年龄、吸烟比例、饮酒比例、冠心病比例、心房纤颤比例、快速血糖水平、超敏C 反应蛋白水平，均高于非END 组，白蛋白水平低于非END 组，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料和实验室指标比较[n（%）]

2.2 多因素Logistic 回归分析老年急性脑梗死END的独立相关因素

选取表1 中差异有统计学意义的变量作为自变量，以END 作为因变量，多因素Logistic 回归分析提示： 年 龄 大（OR = 1.030，95%：1.007 ～1.054；= 0.006）、吸烟（OR = 1.224，95%：1.019 ～1.456；= 0.029）；心房纤颤（OR = 4.347，95%：1.932 ～9.791；= 0.001）、 快 速 血 糖 升 高（OR = 1.201，95%：1.081 ～1.326；= 0.001）、超敏CRP 升高（OR = 1.069，95%：1.022 ～1.113；= 0.001）、低白蛋白水平（OR = 0.832，95%：0.734 ～0.931；= 0.002）是老年急性脑梗死后END 发生的独立危险因素，见表2。

表2 END 独立相关因素的Logistic 回归分析

3.讨论

在中国，每年因脑梗死而死亡的人数已达120 多万人，占心脑血管疾病死亡总数的40%以上，而老年人为该病的高发人群。随着我国老龄化不断深化加剧，脑梗死导致的致残和死亡带来了严峻的挑战，END 是急性脑梗死后病情恶化的早期表现，因此，预测其发生具有重要意义。本文发现END 在老年急性脑梗死中比例为19.6%，与既往结果符合。END 发生后神经损害进一步加重，导致疾病恢复更加困难，并增加了医患沟通的困难，为临床亟需解决的问题。

结果显示，年龄大、吸烟、心房纤颤、快速血糖水平升高、超敏CRP 升高、低白蛋白水平是老年急性脑梗死END 发生的独立危险因素，具有这些因素的老年患者脑梗死后更易出现END。众所周知，高龄、吸烟是心脑血管疾病的危险因素，而经多因素Logistic 回归校正后发现，高龄、吸烟也是老年急性脑梗死发生END 的独立危险因素，OR 值分别为1.030 和1.224，95%分别为1.007 ～1.054 和1.019 ～1.456，提示两者不仅是脑梗死的致病因素，可能也是疾病进展的重要因素。有研究发现，部分轻度脑梗死发生早期神经功能恶化，主要是由于存在相关的颅内血管闭塞，而高龄和吸烟正是血管闭塞最大的危险因素。Kim 等研究发现，心房纤颤病史是房颤相关脑梗死END 的预测因素，心房纤颤与急性脑梗死患者END 独立相关，END 组心房纤颤史OR 值为4.347，95%为1.932 ～9.791，与既往得到相似的结果。老年急性脑梗死发生END 的患者入院后快速血糖水平更高，He 等研究发现，END 患者表现出更高的基线血糖水平，可能是急性脑梗死患者发生END 的重要预测因素，机制为高血糖引起血管内皮功能障碍、乳酸增加，而神经保护机制减弱加剧脑损伤，这些因素均导致血脑屏障受损、脑水肿、出血性转化、梗死体积扩大，最终发生END。

炎症是卒中病因和进展的一个标志，脑卒中后炎症被认为是缺血性脑损伤的必要病理过程，卒中后炎症反应与入院时的卒中严重程度相关。本文中，END 组的超敏C 反应蛋白较非END 组的水平高，超敏C 反应蛋白作为一种炎性标志物，升高往往提示急性炎症反应。尽管关于白蛋白水平与脑梗死END 关系的文献不多，但有部分实验证实白蛋白对急性脑梗死具有神经保护的作用，机制考虑为白蛋白增加脑灌注、减少脑肿胀的程度，且白蛋白减轻内皮细胞炎症，从而减轻神经功能的损害，Logistic 回归分析也提示老年急性脑梗死END 患者白蛋白水平更低，与文献报道一致。曾有研究提示白蛋白水平与脑梗死预后具有明确相关性，但样本量小，且文献不多，参考价值有限，未来需大样本临床研究深入探讨。此外，还有研究发现超敏C 反应蛋白/白蛋白比值和中性粒细胞/淋巴细胞比值可用于预测脑梗死后出血转化的发生，将来可能用来预测老年急性脑梗死END的发生。

综上所述，年龄、吸烟、心房纤颤、快速血糖水平、超敏C 反应蛋白水平、白蛋白水平与老年急性脑梗死END 的发生密切相关，这些因素对老年急性脑梗死患者发生END 的风险具有一定的预测价值。对老年急性脑梗死，在治疗过程中，要关注这些高危因素，并早期监控是否出现END，以尽早干预，改善预后。