连续性血液净化治疗重症心衰合并肾衰竭的效果探讨

杜明洋

（德阳市人民医院重症医学科 四川 德阳 618000）

心力衰竭简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。肾衰竭可分为急性肾衰竭及慢性肾衰竭，急性肾衰竭的病情进展快速，通常是因肾脏血流供应不足（如外伤或烧伤）、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。而慢性肾衰竭主要原因为长期的肾脏病变，随着时间及疾病的进行，肾脏的功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。多种心血管病症进展到终末期时，心力衰竭就会处于一种持续性的状态之中，肾衰竭则与重症心衰有着极为密切的关联，若是没有在黄金时间内得到及时救治的话，死亡的风险系数就无法估量了。本研究针对目前临床的现状，比较和剖析给予重症心衰合并肾衰竭患者连续性血液净化疗法的应用效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月—2021 年4 月我院收治的重症心衰合并肾衰竭患者60 例进行研究，根据治疗方法不同分为对照组和观察组各30 例。对照组男16 例，女14 例，年龄23 ～45 岁，平均年龄（32.89±2.98）岁，平均病程（7.89±2.27）月。观察组男17 例，女13 例，年龄22 ～45 岁，平均年龄（32.78±2.99）岁，平均病程（7.99±2.34）月。纳入患者治疗配合度良好，患者家属均知情同意并签署知情同意书；排除临床资料不完整及依从性差患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规疗法：给予对照组重症心衰合并肾衰竭患者进行基础药物治疗，相关药物治疗包括利尿、扩血管、强心等。将血管通路选在临时动静脉或者是颈内静脉双腔导管中，用小剂量肝素来抗凝，透析时间为4.5 h 左右，3 次/周，2 周后查看疗效，观察组给予连续性血液净化疗法：血管通路建立在明显、较粗的动静脉上，将双腔导管留好，然后用碳酸氢盐透析液开始透析，3 ～4 L/min 是透析流量的最佳范围，200 ～250 mL/min是血流量的最佳状态，再辅之肝素抗凝，时间维持在10 ～14 h 左右即可，置换液的总量需超过30 L。2 周后查看疗效。

两组治疗期间均给予常规护理，比如感染是诱发心衰的常见原因，一些体弱患者感染时症状不典型，体温不是很高，应密切观察病情变化，预防心衰发生；应严格按医嘱用餐，切忌自作主张更改或停用餐物，以免发生严重后果。并应熟悉常用餐物的毒副作用，这样有利于不良反应的早发现、早就医、早处理。休息是减轻心脏负担的重要方法，可使机体耗氧明显减少，急性期和重症心衰时应卧床休息，待心功能好转后应下床做一些气功、散步、太极拳等活动，但要掌握活动量，当出现脉搏＞110 次/min,或比休息时加快20 次/min,有气急、心慌、心绞痛发作或异搏感时，应停止活动并休息。饮食也在心功能不全的康复中占重要地位，其原则为低钠、低热量、清淡易消化，足量碳水化合物、维生素、无机盐，戒烟、酒，还应少食多餐，因饱餐可诱发或加重心衰，慢性心衰患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处皮肤的护理，预防褥疮。可为患者定时翻身、按摩，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。

所有患者在医治期间，都要实时的查看其生命体征各指标（呼吸、心率、血压等）的波动，对患者的血肌酐、血尿素氮、水电解质的走势进行实时的监测和详细的记录。

1.3 观察指标

（1）重症心衰合并肾衰竭患者的治疗效果可以分为显效、有效、无效三种。心功能各指标有了极为明显的改善，且肾衰竭症状也朝着较好方向在不断缓解则为显效；心功能有所好转，肾衰竭症状也有了一定程度的缓解则为有效；无效表示患者病情没有任何好转的迹象甚至还有加重的趋势。总有效率=（显效+有效）例数/本组总例数×100%。（2）两组患者医治前后生命体征。以呼吸（RR）、心率（HR）、平均血压（MAP）三个指标为基准。（3）碳酸氢根[（HCO）]、血氧分压（PaO）、血氧饱和度（SaO）、血肌酐、血尿素氮五方面来查看两组患者医治前后血气及生化指标的走势。（4）查看两组患者医治前后的心功能水平，从每次脉搏输出量（SV）、左室射血分数（LVEF）、左室收缩期末内径（LVESD）、左室舒张期末内径（LVEDD）四个指标进行判定。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组临床有效率比较

治疗后，观察组的临床有效率90.00%，高于对照组66.67%，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组临床有效率比较[n（%）]

2.2 两组生命体征比较

治疗后，观察组的心率、呼吸、平均动脉压等生命体征均低于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后生命体征比较（±s）

2.3 两组血气、生化指标比较

治疗后，观察组的血气指标和生化指标均优于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后血气、生化指标比较（±s）

2.4 两组心功能水平比较

治疗后，观察组的心功能水平优于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后心功能水平比较（±s）

表4（续）

3.讨论

重症心衰范畴广泛，目前尚无明确定义，一般是指严重到影响生命的一组心功能不全、合并其他脏器功能障碍（如呼吸衰竭、肾脏衰竭等）的晚期综合征。重症心衰的治疗难点在于不同原因导致的心衰治疗方法不同，同时既要维护心功能又要保护其他脏器功能。例如，瓣膜性心脏病以及其他结构性心脏病导致的重症心衰，需要外科治疗；肿瘤化疗导致的心肌病最后也可以发展到重症心衰，其管理一方面考虑化疗药物调整，另一方面要保护心功能。此外，重症心衰患者常伴有多脏器的功能不全，甚至多脏器功能衰竭，给心功能的维护增加了难度，所以重症心衰患者的病死率非常高。重症心衰患者基本上都会有不同程度的气喘、呼吸困难、水电解质失衡、肾淤血等症状，长此以往的话，肾功能就会受到无法弥补的损伤，若是没有及时就医诊治的话，肾衰竭的概率就会飙升，肾衰竭通常是因肾脏血流供应不足（如外伤或烧伤）、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。因为长期的肾脏病变，随着时间及疾病的进行，肾脏的功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。病情最危重时期，内环境严重紊乱。患者可出现少尿（＜400 mL/d）或无尿（＜100 mL/d）、低比重尿（1.010～1.020）、尿钠高、血尿、蛋白尿、管型尿等。严重患者可出现水中毒、高钾血症（常为此期致死原因）、代谢性酸中毒（可促进高钾血症的发生）及氮质血症（进行性加重可出现尿毒症）等，危及患者生命。此期持续几天到几周，持续愈久，预后愈差。医治难度也会随之提升，不仅会大大拉低患者的生活水准，还会使得死亡的风险系数大大升高。

连续性血液净化（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。机理是模拟肾小球工作方式，几小时、甚至几天的时间，连续地清除机体内多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，有效维持机体内环境的稳定，连续性血液净化为重症心衰合并肾衰竭患者机体功能的恢复赢得时间，在救治肾脏损伤和严重感染的重症心衰患者时发挥着重要的作用。

利尿、血管扩张、强心以及常规血液透析疗法，不仅对患者的心功能各指标的要求较高，而且还会使得血管通路感染、低血压等并发症的概率不断升高，这就会使得疗效大打折扣。而连续性血液透析则会把患者的血液都过滤到一个小型的血液容器中，然后通过过滤器内外部的压力差值来对血液进行持续的过滤，在此过程中，还会把定量的置换液输注到容器中，使得血液中的各种有害分子物质在持续不断的超滤中得以清除，从而使得患者心脏正常运转所需承受的压力大大降低。此外，连续性血液透析疗法还可使得患者机体的血压趋稳、水电解质处于平衡的状态之中，同时，还能使得血液中的各种毒素在持续透析的过程中顺利的排出体外、炎性因子水平不断降低，进而对心肌组织和细胞起到一定的保护功效，这些优势都是常规疗法所不可比拟的。

综上所述，连续性血液净化疗法应用于重症心衰合并肾衰竭患者，效果显著。能使患者的心功能、肾功能指标得到不断的改善，生命体征各指标逐渐地恢复到正常水平。值得临床运用。