儿童重症监护后综合征的早期护理干预效果分析

邬燕慧，卢贤秀，方慧云，陈敬国

（中山市人民医院儿科 广东 中山 528403）

重症监护后综合征（post-intensive care syndrome,PICS）指重症患者在生理、认知和心理方面新出现或加重的一系列功能障碍，这些障碍在患者出院后，ICU 期间的干预持续影响患者本人或患者家属。过去的数十年里，儿童重症医学的进步挽救了很多生命，而现代医学已更多地着眼于尽量减少并发症。儿童重症监护后综合征（post intensive care syndrome in pediatrics, PICS-P）主要是指患儿在离开ICU 后心理健康或者认知方面发生新的或恶化损伤。PICS-P 对患儿的各方面造成不良影响，降低了其生活质量。当前临床上关于PICS-P 的研究甚少，本文就如何针对PICS-P 患者实施早期护理干预进行了简单探讨。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选 取 我 院ICU 于2021 年1 月—6 月 收 治 的60 例PICS-P 患儿，以随机数字表法将其分为实验组与参照组各30 例。实验组：男患儿共18 例、女患儿共12 例，年龄3 ～11 岁，平均年龄（5.52±1.25）岁，疾病类型：重症肺炎12 例、重症脑炎10 例、先天性心脏病4 例、食物中毒4 例；参照组：男患儿共16 例、女患儿共14 例，年龄2 ～10 岁，平均年龄（5.57±1.21）岁，疾病类型：重症肺炎13 例、重症脑炎9 例、先天性心脏病5 例、食物中毒3 例；两组一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均参照PICS-P标准予以确诊，即患儿在认知、心理健康等方面伴有新的或者恶化损伤；②所有患儿的信息完整，入住ICU 的时间＞48 h，转归结果为生存；③患儿家长对本研究知情，同意参与到本研究中。排除标准：排除合并重度残疾、重大精神疾病史，治疗途中死亡的病例。

1.2 方法

所有患儿确诊为PICS-P 后，参照组实施常规护理干预，即对患儿实施常规健康教育与随访。随访的内容包含疾病恢复的指导、用药指导、心理干预等等，而实验组则是在参照组的基础上实施早期护理干预，护理内容包含：

1.2.1 早期认知干预。具体如下：（1）为患儿播放种类不同的音乐4 周，确保每次播放的音量与音频不同，在播放过程中对患儿同音源之间的距离进行调节，在变换位置时应当注意不要让患儿看到音源。（2）利用颜色丰富的卡片、水果卡片、动物卡片等对患儿的视觉进行刺激，在确保不会对其正常视觉功能造成影响的基础上，可以灵活地运用亮暗光线。（3）选择形状、大小、质地、质量各异的物品，鼓励患儿用手抓握，同时训练患儿的抓握物品的运动能力与触觉，选择体积较小的物品用于训练患儿的手指灵活性，选择体积较大的物品用于训练患儿的协调性。（4）护理人员需要通过和蔼的眼神、温柔的语言或者轻柔的歌声同患儿沟通，在沟通时应当将自己的目光和患儿目光放在同一水平高度，以免对患儿形成压迫感。

1.2.2 早期功能锻炼。采用三级功能锻炼模式。一级运动。制定规律的作息时间，在早上九点开灯，11 pm洗澡称完体重后入睡，针对个别有特殊治疗需求的患儿可以适当延长照明的时间，患儿每次观看视频的时间不可超过30 min，年龄超过2 岁的患儿每日观看视频的时间不可超过2 h，将病床床头摇高30 °以上，白天每隔2 h 为患儿翻身1 次，夜晚每隔4 h 为患儿翻身1 次，针对肢体位置为功能位的患儿需要根据专业治疗师的建议调整翻身时间，患儿在第3 天需要接受职业治疗师的咨询。（1）二级运动。在上述运动的基础上，抚触护理婴幼儿；每d 在床上3 次坐起，可以根据患儿的情况离开床更换成坐椅子或者移动；评估患儿是否伴有交流发生障碍或者吞咽障碍，向病理学专家咨询，每日运用意识模糊评估量表-ICU（CAM-ICU）量表筛查患儿的谵妄情况，每次评估2 次。（2）三级运动。在上述二级运动的基础上，每d 增加3 次离床转座椅，也可以选择在病床坐起练习，在确保患儿身体平衡的前提下移动身体，2 次/d。参与本次护理服务的护士每天随身携带小卡片，一旦发现患儿具备卡片上的指针时立即停止功能锻炼并重新开展评估。

1.2.3 早期心理干预。对所有PICS-P 患儿进行心理评估，包括入院前的病史、用药史、目前的心理、临床状况以及环境和家庭因素等。及时发现患儿心理问题，消除和纠正其导致的因素，主动同患儿以及患儿的家属进行沟通，必要时严格按照医嘱服用抗焦虑、抗精神病的药物。心理护理的前提是高效的沟通，因此护士在同患儿开展沟通之前需要结合患者的基本资料进行评估，针对性实施心理沟通，例如：患儿年龄较大，拥有一定的语言表达能力，护士可以鼓励他们表达自己的困惑，护理人员要及时解答这些疑惑。患儿年龄较小，通过肢体动作、卡片、表情等开展沟通，在了解患儿需求的基础上尽可能满足。除此之外，还需要注重观察患儿的情绪变化情况，给予患儿更多的关心、陪伴，获得患儿的信任，让患儿知道不良的情绪对病情的不良影响，逐步帮他们树立积极乐观的心态，配合医务人员的治疗与护理，除此之外还可以根据患儿的兴趣爱好等等，为其播放喜欢的动画片或者音乐等等，在播放的同时配合轻柔的语言达到转移患儿注意力的目的。

1.2.4 PICU 日记。PICU 日记已经被证实应用在PICS-P 患儿群体中具有降低其心理并发症的作用，被公认为是帮助患者填满空白记忆的重要手段。日记的条目由责任护士负责，日记包括入院、住院期间的经历以及日常活动的叙述等。采用PICU 的方式有助于帮助患儿回忆起遗忘的事情，这类护理方法主要是由责任护士或者患儿的家属采用写日记的形式，将其在入住ICU 治疗期间发生的各种趣事记录下来，记录的形式一般为简单的日用语配合照片，患儿出ICU 后，由护士将PICU 日记寄回给患儿家属，并按一定时间要求给患儿阅读

1.3 观察指标

比较两组患儿在干预前与干预后的精神状态、情绪状态、生活质量。（1）分别在干预前与干预后发放精神状态发放简易精神状态量表（Mini Mental State Examination, MMSE）对两组患儿的精神状态进行评价，该量表由5 个维度构成。最高得分为30 分；其中27 ～30 分为正常；＜27 为认知功能障碍，分值与精神状态为正相关。（2）分别在干预前与干预后发放焦虑与抑郁情绪发放汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）以及汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）对两组患儿的焦虑与抑郁情绪进行评定，HAMD-17 总分为0 ～68 分，分值与抑郁程度呈正相关；HAMA 量表总分为0 ～56 分，分值与焦虑程度呈正相关。（3）分别在干预前与干预后发放生活质量量表（Generic Quality LifeInventory-74，GQOL-74）对两组患儿生活质量进行评定，该量表由4 个维度构成，每一个维度的分值为0 ～100 分，分值越高提示患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组患儿干预前后MMSE 评分比较

干预前，两组患儿的MMSE 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；但是在经过不同的方式干预后，实验组的MMSE 评分高于参照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组患儿干预前后MMSE 评分比较（±s，分）

2.2 两组患儿干预前后情绪状态比较

干预前，两组患儿的HAMD 与HAMA 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；干预后，实验组的HAMD 与HAMA 评分均低于参照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组患儿干预前后情绪状态比较（±s，分）

2.3 两组患儿干预前后GQOL-74 评分比较

干预前，两组患儿的GQOL-74 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；干预后，实验组的GQOL-74 各维度的评分高于参照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 两组患儿干预前后GQOL-74 评分比较（±s，分）

3.讨论

PICS 这一病名最早是在2010 年由美国危重症学会在全球危重症会议上提出，指的是重症患者在出重症监护室后，在认知、生理、心理发生加重或者新的各种功能障碍的统称，在患者出院一段时间后依然会对患者产生持续影响。另外，由于患者在ICU 治疗期间以及后期的长期照护过程中不可避免地会给其家属带来各种压力，以至于其家属在生理、心理等方面面临诸多障碍，这些症状统称为家属ICU 后综合征，将上述两种病症称作ICU后综合征。根据国外现有的研究可知，ICU 中的患儿中依然有大部分离院后很长段时间依然伴有PICS，对患儿日常生活质量造成严重影响，对患儿家庭以及整个社会而言均是较大的负担。而纵观国内的研究，迄今为止依然缺乏PICS 的数据研究或者统计分析，即便有相关的文献，主要以综述为主，关于患者离院后生存情况与生活质量研究不足。国外很多研究在对ICU 后综合征研究的基础上提出了有效的干预方案。国内对ICU 后综合征的研究较少，还需要更多的学者积极研究该病症并提出干预方案。PICS-P 是在PICS 基础上延伸而来的，但是当前临床上关于PICS-P 的研究甚少。

在研究中，比较了在PICS-P 护理过程中分别实施常规护理与早期干预的前后的精神状态评分，结果显示：实施早期护理干预的患者MMSE 评分显著高于实施常规干预的患儿，证实对PICS-P 实施早期护理干预，有助于改善其精神状态。主要可能跟以下几个原因有关：第一，早期护理干预介入的时间较早，对PICS-P 患儿而言，认知干预的关键是早期，通过实施有效的护理措施，使病情在发育前期便得以有效纠正，从而成功地避免了病情不断进展引起的各类并发症，并且早期干预后，极大地降低了护理难度，能够获得事半功倍的护理效果。第二，认知护理干预作为早期护理的主要内容，其主要是结合患儿的年龄、病情等采取对应的干预方法，应用有效的方法吸引患儿注意力，让患儿主动通过身体和触觉去感知不同的事物，从而不断纠正其智力等方面的发育，缓解其精神状态。

通过对实验组的PICS-P 实施早期护理干预，结果显示患儿干预后的HAMD 与HAMA 评分均低于实施常规护理的患儿，差异有统计学意义（＜0.05），证实早期护理干预具有缓解PICS-P 焦虑与抑郁情绪的作用。其原因是：早期护理干预包含了早期心理干预这一重要内容，由护理人员再对患儿心理状态进行评估的基础上，及时发现患儿心理问题，消除和纠正其导致的因素。本研究比较了对PICS-P 实施早期干预与常规干预的效果，结果显示：实施早期干预患儿干预后在躯体功能、社会功能、心理功能、物质生活等方面的评分均显著高于常规护理的患儿，差异有统计学意义（＜0.05），这主要是早期护理干预的内容涵盖了认知干预功能锻炼、心理干预等方面的内容，充分满足了患者生理、心理、认知等方面的需求，逐步改善患儿精神状态，缓解不良情绪，提高运动能力，从而达到提高生活质量的目的。