靶点射频热凝术联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症(LDH)的临床疗效

卫婧祎

（宝丰县人民医院，河南 平顶山 467000）

0 引言

腰椎间盘突出症（LDH）在椎管疾病中发病率在首位，发病机制在于髓核产生退行性病变/受损，或者腰骶存在先天异常，长期进行负重活动或者天气因素诱导下出现系列临床症状，虽没有致死风险，但如下肢麻木、疼痛、活动障碍等都给患者正常生活产生影响，在研究[1-5]数据追踪中明确指出，腰椎间盘突出症患者如缺乏及时处理且病情不断恶化时，可引发肌力下降甚至截瘫。以往对收治LDH 主要通过手术治疗，虽可缓解病情但对患者机体创伤大，且术后复发风险可高达20%，近年来传统手术治疗的局限性不断凸显。靶点射频热凝术是临床用于针对LDH 患者的重要治疗手段，其优势在于对患者机体创伤程度较低，更有利于术后恢复速度[6]。臭氧消融术是通过臭氧将存在于椎旁神经根附近的炎性因子消除，同时还可让髓核当中的蛋白质还有多糖聚合物更快分解，达到缓解神经受压迫的治疗效果[7]。靶点射频热凝术、臭氧消融术均是在对LDH 机制了解深入以及医疗设备完善背景下产生的新型治疗手段，针对于LDH 患者应用上述治疗可取得一定的病情缓解效果，可单独使用也可联合使用，对于两者联合在机制与疗效方面有何更加明显的优势是本研究展开的主要目的，本院自2020 年始尝试将两种术式联合用于治疗LDH 患者，现将2020 年至2021 年收治88 例患者资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020 年2 月至2021 年6 月在本院诊疗LDH 患者88 例，用随机数字表方式分为对照组、观察组，n=44。所有患者因坐骨神经疼痛、腰部疼痛以及日常活动能力严重受限等情况而到院就诊。对照组男性23 例，女性21 例；年龄在19-62 岁间，平均（42.15±4.87）岁；病程在2 个月-7 年间，平均（4.61±0.79）年；病变位置17 例位于L4-L5 位置，27 例位于L5-S1 位置。观察组男性25 例，女性19 例；年龄在21~64 岁间，平均（44.05±4.92）岁；病程在3 个月~7 年间，平均（4.67±0.81）年；病变位置19 例位于L4-L5 位置，25 例位于L5-S1位置。两组患者在上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书。

纳入标准：①经影像学检查确诊为LDH；②存在膨隆性、包容性椎间盘突出、椎间盘源性腰痛等手术指征；③单发节段病变且有典型神经根症状；④临床资料齐全；⑤存在明显手术指征。

排除标准：①合并其它对下肢或者椎体功能产生影响的疾病；②合并急性炎症；③确认存在血液系统疾病；④合并有心脑血管疾病；⑤重要脏器存在功能障碍或者严重疾病；⑥以往曾经接受脊柱手术治疗；⑦存在传染病；⑧明确表示拒绝配合研究。

1.2 治疗方法

对照组单纯用靶点射频热凝术治疗，术中取俯卧体位，辅以C 臂X 线引导，确认手术穿刺点并对其完成局部麻醉处理，在正位、侧位下投照，确保穿刺点与靶点相符合，穿刺成功后空针回抽，无脑脊液、血液流出后将射频电极置入后做感觉神经与运动神经检测，初始时在50Hz 高频电流0.2~1.5mA频率下进行刺激，患者无任何不适反馈后调整为2Hz 低频电流2~3mA 刺激，检查无出现下肢肌肉收缩，则满足安全标准，再对患者做标准射频热凝治疗。温度初始时设置为60℃，每间隔1min 升高10℃，最高升到95℃，整个治疗过程为4min，观察患者术前反馈疼痛部位在术中是否有疼痛发热感，如有则判断为症状复制。手术完成拔针，用无菌贴进行覆盖、包扎。

观察组用靶点射频热凝术联合臭氧消融术治疗，在与对照组关于靶点射频热凝术相同操作后，结束时不拔针，辅以C 臂X 线引导将穿刺针穿刺到出现病变的椎间盘内，然后将剂量10mL 的60μg/mL 臭氧（O3）缓慢注入，完成后拔针，对穿刺点进行常规消毒包扎。

所有患者术后给予常规抗感染、脱水及对应的不适反应处理。

1.3 观察指标

在患者术后6 个月进行关于疗效、日常活动、疼痛程度急腰椎功能进行评价。

①临床疗效：以改良Macnab 为标准，患者无疼痛感，运动范围正常，能够自主进行工作及生活活动，为痊愈；术后患者疼痛消失，可进行非剧烈活动，为显效；临床症状有所改善，疼痛感对正常工作依然有严重影响，为有效；临床症状、工作生活程度均无改善，为无效[8]。②在治疗前、术后6 个月对患者进行Oswestry 功能障碍量表（ODI）、视觉模拟疼痛评分（VAS）、日本骨科协会腰痛疾患评分（JOA）评价[9-13]。其中ODI 量表所包含问题共有以下10 个方向，包括性生活、生活自理、疼痛程度、步行、坐姿、提物、干扰睡眠、社会生活、旅游以及站立等，每个方向以下有6 个问题，评分范围在0~5 分间，该量表如接受调查者均全部完成，则计分公式为实际得分/50×100%，如存在问题没有回答，计算公式为实际得分/最高可能得分×100%，分值越高提示患者存在功能障碍越严重。VAS 量表评分在0~10 分间，分数越高疼痛程度越严重。JOA 量表评分主要包括以下主观症状、临床体征、日常活动受限程度、膀胱功能，分数指标在0~29 分间，分数越高提示患者的腰椎功能越突出。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 计算数据，使用“%”代表计数资料，组间、组内数据采用χ2检验，使用“±s”代表计量资料，组间、组内数据采用t检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效对比

观察组患者治疗总有效率95.45%，高于对照组总有效率84.09%，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 患者临床治疗效果比较[n(%)]

2.2 康复质量对比

术后半年观察组ODI、VAS 评分低于对照组，JOA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 患者ODI、VAS、JOA 评分比较（分，±s）

表2 患者ODI、VAS、JOA 评分比较（分，±s）

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3 讨论

LDH 属于临床典型椎间盘退行性病变，好发于经常从事重体力劳动或者年龄较高的人群，已知LDH 患者硬脊外膜、神经根周围血管受到严重压迫使得静脉正常回流受到影响，导致静脉曲张、局部组织严重水肿，同时进入无菌性的炎症反应从而引发系列临床症状，刺激病情发展恶化[14]。LDH近年来发病率呈现逐年升高的趋势，这与人口老龄化之间存在直接关联，老年人的血液循环功能明显下降，椎间盘纤维环的脆性逐渐升高，髓核弹性下降，因此一旦受到外力的刺激髓核就极易穿破纤维环并对脊神经造成压迫[15]。目前对收治LDH 患者的治疗原则均在于将突出的髓核消除并改善神经根压迫情况[16]。

关于LDH 在临床治疗所需要解决的重要难题在于控制反复发作，部分患者病情在频繁反复中不断恶化甚至侵袭范围逐渐延伸到下肢，产生下肢麻木、无力等症状。对LDH 患者在病情确诊后一般先用保守治疗手段如按摩、理疗、皮质激素药物等干预，在未能取得理想效果或者病情紧急的情况下才选择手术治疗。随着医学技术进步和医疗设备完善，对LDH 患者的手术治疗进入微创阶段且有多种术式，各种术式都有着明确的适应证和禁忌证，诸如椎间盘化学溶解术（CLD）、经皮激光椎间盘减压术（PLDD）、经皮椎间盘切吸术（PLD）、腰椎后路镜下椎间盘切除术（MED）、靶点射频热凝术、臭氧消融术等。其中CLD 手术治疗原理在于将胶原酶注入到病灶当中，加快水解酶分子被机体吸收的速度，使得突出物缩小并缓解对神经的压迫程度，改善疼痛，该技术疗效与安全性均有所保障，但其在我国应用现状存在的问题主要是手术操作存在不规范性，患者在治疗期间或者随访期间各种并发症、不良事件发生率较高。PLD 对患者的治疗是通过X 线机透视辅助下直接在病变间隙置入切吸装备，将突出的组织直接吸收，但其在我国使用时间不长，与技术成熟阶段有较大距离，因此在操作时有较大盲目性，患者术后极易复发，效果甚至明显低于CLD、PLD 治疗方式，应用存在较大的局限性。PLDD 治疗方式是以光纤激光加热的方式来刺激突出组织的汽化，降低椎间盘的内牙，让突出组织得以回纳，解除压迫从而缓解疼疼痛，在临床应用中考虑到脱离了直视条件下进行微创手术，其安全性难以保障。MED 治疗是在C 型臂X 线机辅助下完成定位，在导针引导下做一纵向切口，建立手术通道，在后路镜之下摘除出现变形的髓核组织摘除，改善因间盘组织突出而产生的压迫神经根情况，术后辅以抗炎手段从而缓解水肿和炎性反应，虽然疗效与安全性均令人满意，但对设备与操作者专业素质有较高要求，同时患者需要承担较高的经济费用，患者接受程度较低[17-18]。以靶点射频热凝术、臭氧消融术两者应用范围相对更广，两者对于LDH 的治疗原理明显不同，在进行病情控制的过程中所针对的侧重点也有所差异。

靶点射频热凝术及臭氧消融术两者作为对LDH 重要微创手术治疗手段，治疗机制并不相同，且在治疗过程中各具特点。靶点射频热凝术通过射频能量将存在于髓核当中蛋白分子分解，然后将部分髓内组织移除，借助热凝作用将髓核当中胶原气化、收缩进而缓解椎间盘承受压力，刺激突出椎间盘组织回缩，缓解脊神经受压迫程度从而缓解病情[3]。臭氧消融术治疗原则在于臭氧自身强氧化性，可氧化髓核内蛋白促使其产生变性、萎缩，缓解椎间盘承受压力，改善血液循环状态[4]，且还可加快局部炎性介质的失活速度，通过调整局部炎性水肿来取得镇痛效果。本研究将收治LDH 患者分别给予单一靶点射频热凝术及联合臭氧消融术治疗，发现接受联合治疗患者有效率95.45%，显著高于单一治疗患者有效率84.09%，差异有统计学意义（P＜0.05），且在治疗后观察组患者ODI、VAS 评分低于对照组，JOA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），提示了两种微创术式联合治疗具有良好协同增效作用，可缓解疼痛，改善症状体征，加快肢体恢复效果，与黄磊等[5]学者研究所得数据相一致。

LDH 发病机制多种多样，目前临床工人的主要发病机制为神经根炎症反应学说、机械压迫学说，随着对LDH 机制研究不断深入，在患者发病过程中炎性反应可能发挥的作用受到重视程度也在对应增加。一方面，神经根受到机械压迫而产生神经代谢紊乱情况，在椎间盘位置有大量的炎性介质聚集并对神经根产生刺激，对神经根支配对应的区域产生疼痛；另一方面随着病情不断恶化发展会出现炎性粘连，在整个活动过程中会对脊神经产生刺激，诱发疼。在LDH 患者疼痛程度不断加剧的时候，炎性因子因为机体状态的刺激而加速分泌，也恶化了组织细胞炎症损伤，而局部炎症损伤则会进一步扩大患者自觉疼痛感受，进入一个恶性循环阶段。因此在相关研究中，明确提出了严格控制机体炎症状态，对于判断病情，评价治疗方案临床效果，调整预后质量等均有重要意义。有研究[19]对收治LDH 患者100 例，给予靶点射频热凝术、臭氧消融术治疗，分别对治疗前后的相关炎症因子进行比较，而对比治疗包括一氧化氮（NO）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）指标均有明显下降的变化，前后差异有统计学意义（P＜0.05），这和本研究患者接受联合治疗后疼痛程度有显著改善之间存在关联，机体相关炎性介质在腰间盘组织周围之间呈现出高表达的形式，浓度越高患者的腰痛情况就越严重，而联合治疗后控制炎性指标，降低对机体的浸润影响，有助于缓解疼痛，可知其临床重要价值。

通过本研究数据以及结合参考文献[20]内容后可知，靶点射频热凝术联合臭氧消融术对于LDH患者有着令人满意的治疗效果，在对收治患者资料数据进行整理后，发现联合治疗协同治疗优点在于先通过靶点射频热凝术将已经突出变化的髓核组织在一定程度消融，同时在热凝治疗期间存在的去神经化过程也有改善疼痛影响的效果，另一方面臭氧消融术治疗手段中臭氧自身所带有的强氧化作用，会进一步促使存在于髓核当中的水分丢失，缩小髓核体积并加快对炎症的吸收速度，保障整体治疗期间的镇痛作用。射频热凝术治疗后在椎间盘当中会留有相对较大的残腔，为后续通过臭氧消融术的治疗奠定基础，在完成手术治疗后还能保持教程时间的释放状态，降低机体椎间盘所承受的压力，改善消除神经根炎症，促进患者后期康复质量。同时该治疗手段还具备一个优势，即可在C 臂引导下完成操作，对于病灶位置的确定更加精准，这就保障了整个治疗过程中的安全性和彻底性，同时让臭氧消融术的展开能够更顺利。

综上所述，为LDH 患者采取靶点射频热凝术联合臭氧消融术方案在改善相关症状、推动患者顺利回归正常生活有积极意义，缓解症状所造成的疼痛感，提高生活质量，值得临床推广。