心脏磁共振对梗阻性肥厚型心肌病化学消融术后的随访价值*

和燕斐,葛 红,杨 瑞，刘继伟，史 征

(1.郑州大学基础医学院；2.河南省胸科医院医学影像科；3.郑州大学附属肿瘤医院放疗科，郑州 450000)

梗阻性肥厚型心肌病(pypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)是一种以室间隔非对称性肥厚和左室流出道梗阻为主要病理特征的心肌病，临床症状可表现为晕厥、气急、心绞痛等，甚至猝死。经皮穿刺腔内间隔心肌消融术(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)是一种介入治疗手段，最早报道于1995年，基于其微创及操作便捷性，目前这种技术在全球范围内已广泛开展，研究结果显示PTSMA是一种非药物治疗HOCM有效安全的方法[1-3]。既往经胸彩色多普勒超声心动图是评估患者PTSMA术前与术后心脏功能、结构变化的常要检查方法，2020年美国心脏协会(American heart association,AHA)和美国心脏病学会(American college of cardiology,ACC)发布的肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)诊疗指南[4]中，强调了心脏磁共振(lardiac magnetic resonance，CMR)检查的独特优势。本研究应用CMR对行PTSMA的HOCM患者进行术前、术后7 d、术后3个月的随访，比较左室流出道流速(left ventricular outflow tract velocity，LVOTV)、静息左室流出道峰值压力阶差(leftventricular end-diastolic diameter，LVOTG)、基底段左室间隔壁厚度、左心室心肌质量(LV mass)、收缩期前向运动(lystolic anterior motion,SAM)征、左心室射血分数(left ventricular ejectionfraction，LVEF)、延迟强化(late gadolinium enhancement，LGE)等参数的变化，旨在探索用无创的检查方法精准地观察术区的病理改变，以期指导临床评估疗效与预后。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性收集2018年1月—2021年12月在河南省胸科医院接受PTSMA的HOCM患者的临床及影像学资料。HOCM的诊断依据《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》[5]，纳入标准：①心脏超声心动图或CMR测量的左室间隔壁厚度≥15 mm，或有明确家族史者厚度≥13 mm。②安静时超声心动图检查测定LVOTG≥30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。③术前、术后7 d、术后3个月均完成了CMR检查。④临床及超声心动图资料完整。排除标准：①浸润性心肌病、代谢性心肌病或高血压心脏病引起的心肌肥厚。②合并先天性心脏病、冠心病、严重心脏瓣膜病、严重心律失常、难以控制的高血压等基础疾病。③重要脏器功能衰竭。共12例患者(男6例、女6例)纳入本研究，年龄(54.83±12.30)岁，有家族史者4例。本研究经河南省胸科医院伦理委员会批准，本研究为回顾性研究，伦理委员会批准可免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超声心动图检查 所有患者均行超声心动图检查(西门子Acuson sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪)，患者休息5 min左右采取左侧卧位，采用二维超声法于胸骨旁左心室长轴观及心尖四腔观进行测量。包括：LVOTV、LVOTG、左室流出道内径(left ventricular outflow tract diameter，LVOTD)、舒张末期基底段左室间隔壁最大厚度(left ventricular maximum wall thickness，LVMWT)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心房收缩末期内径(left atrial end-systolic diameter，LAESD)、LVEF进行分析。

1.2.2 CMR检查 患者取仰卧位，使用联影UMR 770 3.0 T磁共振扫描仪进行扫描，扫描序列和参数如下：①黑血序列：使用双反转半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列，包括四腔心的T1WI及T1WI压脂序列、四腔心的T2WI及短轴位T2WI压脂序列。②电影序列：采用平衡稳态自由进动梯度回波序列(GRE-bssfp)，TE 1.4 ms，TR 3.0 ms，翻转角50°，矩阵440×420，层厚8 mm，自心底至心尖扫描，每一心动周期采集25帧连续动态电影图像。③对比剂增强扫描序列：采用快速梯度回波链序列(GRE-fsp)序列，TE 1.2 ms，TR 2.8 ms，翻转角15°，翻转时间110 ms，矩阵160×192，层厚8 mm。对比剂采用钆喷酸葡胺(剂量0.2 mL·kg-1，注射流率4.0 mL·s-1，北京北陆药业股份有限公司)，先进行左心室四腔心及短轴位首过灌注(perfusion)扫描(图1A、1C、1E)，对比剂注入后自心底至心尖扫描3层；随后再次注入0.1 mmol·mL-1钆对比剂(剂量0.1 mL·kg-1，注射流率2.0 mL·s-1，北京北陆药业股份有限公司)，启动LGE序列扫描(图1B、1D、1F)。全部数据上传到联影工作站，采用CVI-42(意大利)后处理软件进行后处理，记录心功能参数，包括LVOTV、LVOTG、LVMWT、LVOTD、LVEDD、LAESD、LV mass、LVEF、SAM征、静息状态下首过perfusion、LGE。由2名具有心脏诊断分析经验的医师进行盲法分析测量，一旦出现争议，加入第三位医师共同阅片，需协商一致，统计LGE发生情况，LGE包括透壁性LGE、心肌中层LGE、心内膜下LGE等。

2 结果

化学消融术后7 d与术前(图1A、1B)比较，LVOTV、LVOTG、LAESD、LVEF及LV mass值、SAM征阳性患者例数均减小或减少，LVOTD值及perfusion缺损(图1C)患者例数增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；LVMWT、LVEDD及LAESD值、LGE(图1D)患者例数的变化均不显著，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月与术前比较，LVOTV、LVOTG、LVMWT、LAESD及LV mass值、SAM征阳性患者例数均减小或减少，LVOTD及LVEDD值、perfusion缺损(图1E)及LGE(图1F)患者例数均增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；LVEF值变化差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月与术后7 d比较，LVOTV、LVOTG、LVMWT及LV mass值均减小，LVOTD值增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；LVEDD、LAESD及LVEF值、SAM征阳性、perfusion缺损及LGE患者例数均无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 12例HOCM病患者接受化学消融术治疗前后CMR参数变化

图1 52岁女，HOCM术前(A-B)、化学消融术后7 d(C-D)、术后3月(E-F)CMR图像。A:术前短轴位基底段层面静息状态下的首过心肌perfusion显示左室壁肥厚，心肌无perfusion缺损;C、E:术后7 d及术后3月均见左室前间隔壁perfusion缺损(白箭头)，术后3月perfusion缺损程度及范围均较术后7 d减轻。B:短轴位基底段层面LGE示左室增厚的心肌中层内斑片状稍高信号，心包少许积液;D、F:术后7 d及术后3月对应C和E图中左室前间隔壁perfusion缺损区可见透壁LGE，伴微循环障碍(黑箭头)，术后3月LGE区内纤维化改变较前增多，心包积液术后7 d减少，术后3个月消失。

3 讨论

PTSMA是药物治疗HOCM患者无效的有效治疗方式之一，其工作原理是通过导管注入96%～99%无水酒精，闭塞冠状动脉的室间隔支，使其所支配的肥厚室间隔壁逐渐出现心肌缺血、坏死、纤维化或形成瘢痕，心肌收缩力下降，消除或减轻左室流出道梗阻，从而缓解或消除HOCM患者的临床症状[1-2,6]。与既往研究[7]结果一致，本研究结果表明，通过与术前CMR结果比较，CMR可以精准评估HOCM患者术后7 d、术后3个月PTSMA诱导的肥厚室间隔心肌perfusion状态及心肌缺血梗死的位置、范围，通过后处理软件计算心功能参数、心肌质量与心肌梗死面积，为临床医师评估疗效提供了更为详尽的数据分析。HCM的组织病理学研究[8]阐明了肥厚心肌冠脉管壁内膜增生导致管腔狭窄，引起微循环障碍及有效心肌血流量下降，本研究12例患者中术前仅1例(8.33%)在静息状态下出现perfusion缺损，表明静息状态下本研究人群的心肌血流储备充足，负荷状态下是否会出现perfusion缺损有待进一步研究。术后7 d或术后3个月与术前比较，perfusion缺损例数均增加(P<0.001)，而术后3个月与术后7 d比较，perfusion缺损例数无变化(P>0.05)。患者接受PTSMA术后，室间隔支注入的适量乙醇具有渗透性、毒性和形成血栓作用，诱导心肌细胞膜破裂，这些区域的心肌细胞发生坏死和不可逆性损伤，所以消融术后7 d时静息状态下perfusion就可见局部心肌明显perfusion缺损(图1C),提示栓塞的室间隔支对应的左室前间隔壁心肌缺血或梗死。消融术后3个月perfusion持续存在，但范围较术后7 d减小，提示梗死的心肌由瘢痕或纤维组织替代，部分缺血心肌活性恢复。术前12例患者中可见7例(58.33%)出现了心肌中层不同程度的LGE，可能与肥厚心肌发生重构有关，心肌重构表现为心肌细胞肌原纤维紊乱，排列方式杂乱无章；心肌间质胶原增生或纤维化[8-9]；钆喷酸葡胺作为细胞外造影剂，会在梗死心肌区域积聚。与术前比较，术后7 d LGE患者增加至11例(P=0.155)，术后3个月增加至12例(P=0.037)，展示了肥厚心肌的供血动脉栓塞术后逐渐发生梗死纤维化的病理过程，术后7 d与术后3个月延迟增强显示中央较大信号缺失区(微循环障碍，图1D箭头)伴周围高信号带(图1F箭头)，提示心肌细胞梗死、纤维化，并微循环障碍、周围有水肿带。张艳等[10]通过应用CMR特征追踪技术研究了HCM患者心肌纤维化，LIU等[11]、李林等[12]研究显示，HCM替代纤维化的程度与预后有相关性，本研究目前未涉及LGE与预后的相关性研究。

化学消融术后7 d、术后3个月与术前比较，LVOTV、LVOTG值均明显下降，SAM征阳性患者由术前11例减少至术后7 d 2例(P=0.010)，术后3个月1例(P<0.001)，表明PTSMA术后左心室流出道梗阻得到缓解，三腔心电影序列见左室流出道收缩期较术前明显增宽，高速血流信号消失，提示梗阻消失。本研究结果与杜惠等[13]PTSMA治疗有效率为65.8%、达不到理想治疗效果的结果不一致，分析其原因可能因为左室流出道是由室间隔、左室前壁和二尖瓣的前叶共同构成，LVOTG与三者均有关，PTSMA仅仅对室间隔进行了干预，单纯解除了流出道室间隔侧的肥厚因素，而左室前壁和二尖瓣前叶未做相关处理，梗阻原因不能根本解除。HCM中常可见二尖瓣异常，包括异常的乳头肌、异常的乳头肌插入二尖瓣前叶，以及二尖瓣的扩大和延长[8]，本研究评估参数未纳入有无二尖瓣异常，且研究样本量小，研究结果可能有偏倚，但是CMR比超声心动图空间分辨率高、视野大，可提供更丰富的心脏结构及功能信息，可以多角度展示心肌肥厚的部位、程度和范围、二尖瓣腱索、乳头肌分组、附着部位等[14]。化学消融术后7 d与术前比较，LVMWT值、LVEDD及LAESD值变化均不显著(P>0.05)，术后3个月复查LVMWT开始变薄(P<0.001),LAESD减小(P=0.008)，LVEDD值开始增加(P<0.001)；术后7 d、术后3个月与术前比较，LAESD值均减小；自术前至术后7 d、术后3个月，LV mass值逐渐减小，LVOTD值增加，证实PTSMA术解除左心室流出道梗阻后，逐渐缓解了心室重塑的影响，二尖瓣反流程度降低，左心房容量负荷减轻，左心房内径相应减小，梗死的心肌发生纤维化后心肌质量逐渐减小，左室间隔壁室壁厚度减小后左室内径相应增加。与术前比较，PTSMA术后7 d和术后3个月尽管因左室壁心肌肥厚引起的代偿性LVEF值增加有所降低，收缩功能减低，但患者舒张末期左心室充盈量增加，心脏每搏输出量和心排血量均得到改善，心脏舒张功能得到了改善，患者临床症状缓解或解除[15]。术后3个月LVEDD、LAESD及LVEF值、SAM征阳性、perfusion缺损及LGE患者例数，相比术后7 d差异均无统计学意义(P>0.05)，表明PTSMA经过一段时间后，左室流出道梗阻在一定程度上得到缓解，心肌重构及心功能趋于稳定状态，并未进一步加重。

本研究为回顾性分析，样本量小且缺乏研究人群的预后相关信息，未从性别、年龄等方面对患者心脏结构及功能特征进行分析比较，期待将来可以纳入更大的样本量来开展进一步的研究，探讨术后CMR各项参数与PTSMA术后疗效及患者临床预后的关系。

综上所述，通过对HOCM患者术前、PTSMA术后7 d与术后3个月的CMR随访，对于完善化学消融术前方案有很好的指导作用，可帮助临床医师明确术后左心室流出道梗阻及心功能状态的改善程度，精准评估术后心肌质量、室壁厚度等宏观上的变化，无创并定量评价心肌梗死和纤维化的程度、范围等微观上的病理改变，对术后随访有一定价值。