颅脑损伤病人发生低钠血症的危险因素分析及预测模型构建

朱红波，张 伟，车彦军，李剑云

1.江苏大学医学院，江苏 212000；2.靖江市人民医院；3.江苏大学京江学院

低钠血症是创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)中最常见的电解质异常，TBI 后低钠血症的发病率国外较高，约为33%[1]，国内约为27.3%[2]。低钠血症是TBI 病人残疾和/或死亡的主要原因之一[3]，不仅导致注意力缺陷、步态不稳定和骨质疏松[4]，增加病人跌倒和骨折的发生风险[5-6]，且可引起严重脑肿胀，导致永久性残疾或死亡[7]。目前，国内外TBI 后低钠血症的危险因素在中重度颅脑损伤、脑挫伤、感染高热、使用脱水利尿药（甘露醇、呋塞米）方面达成广泛共识[2，,8-13]，但在其他因素如急性硬膜外血肿、蛛网膜下隙出血、年龄、基础疾病等方面研究结果并不一致[14-19]，同时因相关预测模型研究较为零散，目前缺乏简便、直观、适合快节奏临床护理实践的评估工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析泰州市某三级医院神经外科2020 年1 月—2020 年10 月出院的病人资料作为建模组。纳入标准：①住院3 d 以上，经临床诊断和头颅CT 检查明确诊断为颅脑损伤；②年龄≥18 岁；③伤后发生低钠血症（血清钠浓度＜135 mmol/L）。排除标准：①单纯的头皮外伤、慢性硬膜下血肿、单纯性颅骨缺损的病例；②肾功能、心功能不全者；③入院后发生高钠血症者；④资料不完整者；⑤甲状腺、肾上腺功能异常者。2020 年11 月—2020 年12 月，收集神经外科符合纳入和排除标准的122 例颅脑损伤病人资料作为验证组，其中男67 例，女55 例；年龄19～87（60.0±14.4）岁。本研究已获得伦理委员会批准。

1.2 研究方法 在知网、万方、维普、PubMed 等数据库查阅颅脑损伤后低钠血症的危险因素相关文献，初步筛选出可能对颅脑损伤后低钠血症产生影响的危险因素，包括一般资料、实验室检测指标、临床治疗情况、疾病情况等16 个变量。

1.3 统计学方法 采集上述资料形成数据集，使用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。定性资料使用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，将有意义的变量纳入Logistic 回归方程进行多因素分析，根据回归结果，运用R 语言，绘制Nomogram 图，并采用外部数据检验模型性能。

2 结果

2.1 影响颅脑损伤病人发生低钠血症的单因素分析 建模组共纳入374 例颅脑损伤病人，男230 例，女144 例；年龄18～96（59.0±14.2）岁。其中发生低钠血症病人93 例，发生率为24.87%。单因素分析结果显示，感染、合并脑挫伤、使用脱水药、高热、颅骨骨折、格拉斯哥昏迷法（GCS）评分等10 个变量组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响颅脑损伤病人发生低钠血症的单因素分析 单位：例（%）

2.2 颅脑损伤并发低钠血症危险因素的Logistic 回归分析 以是否发生低钠血症为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量（无=0，有=1）纳入Logistic回归模型中，结果显示，合并脑挫伤、感染、使用脱水药、高热、呕吐、GCS≤8 分是颅脑损伤并发低钠血症的危险因素，见表2。

表2 颅脑损伤并发低钠血症危险因素的Logistic 回归分析结果

2.3 颅脑损伤后发生低钠血症预测模型的建立 根据上述颅脑损伤低钠血症的相关危险因素，选择Nomogram 分析法[20-21]建立颅脑损伤后低钠血症发生的评分体系。见图1。

图1 颅脑损伤后并发低钠血症危险因素Nomogram 图

2.4 模型外部验证结果 验证组122 例病人中发生低钠血症病人29例,患病率为23.77%。病人Nomogram评分为0～376（78.83±87.24）分。以低钠血症为状态变量，Nomogram 评分为检验变量，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，ROC 曲线下面积为0.817，P＜0.001，95%CI[0.735，0.900]，约登指数最大值为0.57，最佳临界值为70 分，灵敏度为0.828，特异度为0.742，见图2。

图2 颅脑损伤并发低钠血症回归模型的ROC 曲线

3 颅脑损伤病人发生低钠血症的影响因素分析

3.1 重度颅脑损伤（GCS≤8 分） 目前，入院时GCS评分是否是颅脑损伤发生低钠血症的主要危险因素还存在争议。胡岚等[17]研究结果表明，GCS 评分与颅脑损伤发生低钠血症的发生率无直接相关性；但本研究中重度颅脑损伤（入院时GCS≤8 分）是病人发生低钠血症的主要影响因素之一，该结果与Meng 等[1,19]的研究结论一致。同时，从本研究所构建的Nomogram 图中可以发现，GCS≤8 分是颅脑损伤后低钠血症的最大危险因素。尽管如此，但由于颅脑损伤病人病情变化快，入院后3～5 d 是脑水肿的高峰期[22]，除病人入院时的GCS 评分，护理人员也需要关注GCS 评分的动态变化，尤其是入院后3～5 d 内的GCS 评分。本研究同时发现，合并脑挫伤的颅脑损伤病人低钠血症的发生率是未合并病人的2.773 倍（OR=2.773）；这可能与脑挫伤损伤血脑屏障，易导致继发性脑水肿和颅内压增高有关。不仅加重病人病情，也间接刺激下丘脑[8,23]，引起体温调节中枢障碍及抗利尿激素分泌异常，进一步增加低钠血症的发生率。

3.2 感染、高热、使用脱水药 本研究再次证实，感染、高热、使用脱水药是颅脑损伤发生低钠血症的主要危险因素。颅脑损伤病人存在意识障碍需长期卧床，常合并呼吸道和泌尿道感染，手术病人易发生伤口感染、颅内感染而发生高热；重型颅脑损伤病人则可出现中枢性高热[24]。高热病人大量出汗不仅导致体液和钠离子流失增加[25]，且因精神差，自主进食减少，也易导致钠盐摄入不足。同时，长期大量使用甘露醇、呋塞米等利尿剂时，大量钠离子丢失，引发低钠血症[9]。本研究中使用脱水药的颅脑损伤病人低钠血症的发生率是未使用病人的3.024 倍（OR=3.024）。因此，临床实践中护理人员在此类病人的饮食护理中，应注意给予预防性补钠措施。

3.3 呕吐 本研究中颅脑损伤伴呕吐症状病人低钠血症的发生率是无呕吐症状病人的2.012 倍（OR=2.012）。颅脑损伤病人由于颅内压增高、中枢神经损伤引发的胃肠动力障碍，常发生恶心、呕吐，导致钠离子大量流失，增加低钠血症的发生率，而低钠血症临床常表现为厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，进一步加剧钠离子的丢失，形成恶性循环。因此，在临床工作中对于有呕吐症状的病人，护理人员在药物治疗基础上应及时予以饮食干预，必要情况下予以鼻肠管营养，科学合理补充钠盐，积极预防营养性低钠血症。

3.4 其他 关于年龄[8,26]、颅底骨折[19]、蛛网膜下隙出血[9]、弥散性轴索损伤[17]等不同病因引起的低钠血症，目前国内各研究的统计报道存在不一致的结果。本研究中并未发现这些因素对颅脑损伤后低钠血症的发生存在显著影响。

4 小结

低钠血症是颅脑损伤病人常见的电解质异常，本研究在危险因素分析的基础上构建Nomogram 模型，为临床低钠血症风险的评估提供了直观、简便的可视化评估工具，以满足临床护理实践中快速、准确评估的需求。但本研究尚有一定的局限性，危险因素研究局限于二分类，后期可以根据视觉模拟量表(VAS)分级标准进一步细化分级，探索不同程度的症状对颅脑损伤后发生低钠血症的影响。此外，除评估病人入院时GCS 评分外，也需关注病程中GCS 变化情况的影响。