二氧化碳加温加湿调节技术在肝移植手术中的应用

张 青，刘迎春

中国科学技术大学附属第一医院，安徽 230001

美国麻醉护士协会和英国国家健康学会将低体温定义为核心体温低于36 ℃［1］。低体温会直接损害病人的免疫功能并引发温度调节性血管收缩，进而降低伤口氧供，从而导致伤口愈合延迟，甚至感染。研究表明，低体温会降低机体基础代谢率、减少氧耗量、增加组织器官对缺血、缺氧的耐受力［2-3］。肝移植手术过程中，由于手术进程不同对体温的影响不同，手术过程中对体温的管理要求也不同[4]。麻醉诱导后，人体的中心体温会下降1.6 ℃[5]，手术开始后消毒液也会带走人体大量的热量，手术开始后无肝期，由于肝移植手术腹部切口较大，腹腔脏器充分暴露，腹腔内需置入大量冰屑等原因,无肝期肝脏不能产热，此时温度逐渐降低；新肝期缺血-再灌注使大量冷灌注液短时间内流入体内，体温急剧下降，至新肝期5 min 体温降至最低[6]。手术的不同时期体温不同，就要求手术护士对手术病人做出不同的保温措施防止病人体温降低。所以，肝移植术中维持体温的稳定是保证手术顺利进行的关键。目前，国内外肝移植术保温措施中，通过提前预热的手段可以预防术中低体温的发生[7]，多采取术前手术间调节室温为22～24 ℃、手术床上提前铺置保温毯并调节为38～39 ℃、提前预热被褥等。巡回护士和麻醉医生对病人进行心电监护、动静脉穿刺、麻醉、导尿等操作时，尽量减少身体暴露的范围，缩短暴露时间，时刻为病人加盖保暖被。术中输液使用输液加温仪，同时使用暖风机并使用温水冲洗伤口等。术后病人送回病房加盖提前预热好的被褥，术中设定的温度多恒定不变。罗晓蕾等[8]在体温控制的一体化护理在肝移植手术病人中的应用中提到，全身麻醉时注意进行呼吸道气体加温加湿，实施面罩给氧和气管插管时，气管导管处连接保湿加温器，提高吸入氧气的温湿度，避免低体温的发生。2019 年，我院器官移植中心搬迁至南区，2019 年初至2020 年5 月共开展18 例肝移植手术，我院采用常规的保温技术，病人术后主诉有如坠冰窟的感觉，普遍感觉手术室环境寒冷，满意度低。在国外的文献中提到一种装置，可以将加温加湿的二氧化碳（CO2）注入腹部切口以此防止术中热量的丢失[9]；也有文献提到了腔镜结肠手术和心脏手术均可使用加温的CO2防止术中热量的丢失[10]，同时徐翠等[11]在加温加湿CO2气腹对普外科腹腔镜手术病人影响的观察中提到了加温加湿的CO2可以降低术后低体温的发生，但目前国内尚未见这种装置应用在肝移植手术中的报道。针对这一情况，本研究选择带有CO2加温装置的气腹机，在此基础上增加了CO2管道加湿装置，使其吹出的37 ℃湿化CO2直接喷散在开放的腹腔内。此装置示意图见图1。现将临床应用情况报道如下。

图1 CO2加温加湿装置示意图

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年1 月—2020 年8 月行肝移植病人的21 例为对照组，其中男18 例，女3 例，病人均为肝硬化失代偿期。2020年9月—2021年6月共21例为观察组，其中男14 例，女7 例；病人均为肝硬化失代偿期。两组手术病人均采用原位背驼式肝移植手术，全身静脉麻醉。本研究得到了中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会的批准。

1.2 肝移植手术保温控制方法

1.2.1 对照组 对所有参与者进行围术期体温管理标准化。术前将遮盖病人的包布和被褥放置温箱内提前预热至38 ℃后方可盖在病人身上。麻醉前，巡回护士和麻醉医生对病人进行心电监护、动静脉穿刺、麻醉、导尿等操作时，尽量减少身体暴露的范围，缩短暴露时间，时刻为病人加盖保暖被。术前在病人头侧和足侧使用双路暖风机装置，在暖风机管路连接处使用保温套，防止热量的丢失，手术开始时调节温度为38 ℃。麻醉后，由于麻醉药的作用人体的核心体温会下降1.6 ℃，全身麻醉时注意进行呼吸道气体保温加湿，实施面罩给氧和气管插管时，气管导管处连接保湿加温器，提高吸入氧气的温湿度，避免低体温的发生。消毒时，大量的消毒液会带走人体热量，将消毒用的碘伏消毒液放置温箱加温至37 ℃，不可超过40 ℃。手术过程中，由于手术创伤大、出血多，多条输液管路均使用输液加温装置。无肝期由于肝移植手术腹部切口较大，腹腔脏器充分暴露，腹腔内需置入大量冰屑等原因,无肝期肝脏不能产热，此时温度逐渐降低。输液加温仪在无肝前期调节为38 ℃，在无肝期设定为40～41 ℃，以确保输注入体内液体的温度不低于36 ℃，尽量减少液体在输注时热量的丢失，对输入的红细胞悬液、血浆、晶体、胶体溶液等均用输液加温仪加温，温度不超过37 ℃。新肝期缺血-再灌注使大量冷灌注液短时间内流入体内，体温急剧下降，至新肝期5 min 体温降至最低。此时输液加温装置的温度调节为41～42 ℃。使用38～40 ℃无菌等渗盐水冲洗，冲洗时间持续8～10 min；同时提升室温；调节暖风机温度为40 ℃。冷藏药物提前放置室温后使用，纤维蛋白原使用41 ℃灭菌注射用水配制。随时监测病人的体温，新肝期后待体温平稳恢复至36 ℃后，调节输液加温仪至37 ℃，暖风机温度调节为38 ℃。手术结束时，继续采取保温措施,覆盖充气式保温毯或经暖箱加热至38 ℃的棉被,待体温恢复正常后再送监护病房行术后监护。

1.2.2 观察组 在体温管理标准化的基础上，增加CO2加温加湿调节技术。将湿化罐应用于加温后CO2气腹上, 即CO2从气腹机出来后通过湿化罐进行湿化,保证输出气体的温度和湿度。将无菌的一次性连接管的一端与气腹机相连,另一端与灭菌后湿化罐入口相连,湿化罐内加入1/2 容量的灭菌注射用水，另一端与一次性气腹管(可使用一次性无菌吸引器皮条)相连。气腹机CO2温度调至37 ℃,达到预定温度。手术开始，切皮后暴露腹腔脏器，外科医生立即将CO2气腹管路放置于腹部的右侧象限并妥善固定。打开气腹机，加温加湿的CO2进入腹腔。腹腔关闭之前，CO2系统从腹部移除。肝移植手术为开放手术，气腹机放置于病人的右前方并与湿化罐连接。由于是开放的腹腔，只需调节气腹机的流量为10 L/min。

1.3 评价方法 采用鼻咽温监测技术，将鼻咽温监测探头插入鼻咽部，置入深度为病人鼻翼至耳垂距离（7～10 cm），待温度读数稳定后用胶布妥善固定。本研究鼻温监测探头的型号为Drager 5204644。通过桡动脉穿刺置管监测病人的动态血压变化；统计病人麻醉苏醒时间、血浆凝血酶原时间(PT)和术中出血量。采集鼻温的时段为：第1 期+60 min(解剖开始后60 min)、第2期+30 min(无肝期开始后30 min)；第3期+5 min(再灌注后5 min)、第3 期+60 min(再灌注后60 min)、体腔关闭。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件分析数据，符合正态分布的定量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较用t检验。定性资料用例数、百分比(%)表示，用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较（见表1）

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人相关指标及在肝脏移植手术开始后的5 个时间段核心体温比较（见表2）

表2 病人核心体温及相关指标比较

3 讨论

本研究表明，通过加温加湿的CO2对观察组的病人腹腔进行充气，可以提高核心温度。这可能有几种原因：首先，加湿加温后的体腔可以大大减少蒸发的热损失。其次，当腹腔内充满加热到37 ℃的CO2时，不仅体温对流损耗大大降低，而且由于充满了加湿后CO2，腹腔内CO2对流产生的热效应比伤口边缘温度高；此外，由于CO2的温室特性,可以通过辐射减少热损失，所以加温加湿后CO2可以提供保温层有效地隔绝病人。该装置系统也被心脏外科心内直视手术用来预防动脉空气栓塞[12-13}。当CO2吹入伤口腔时具有比空气更大的密度，在腹腔内发挥隔热的作用，可最大限度地减少热量从身体核心到伤口表面的再分布，提供一个稳定且温暖潮湿的CO2环境[14]。

通过加温加湿CO2装置向病人腹腔充气可提高核心温度的研究结果与Frey 等[15]的结果一致。Frey 等[15]研究对接受开放结肠手术的病人进行了随机对照试验，当使用加温加湿的CO2时，平均核心温度约有0.6 ℃显著改善。虽然这些变化可能显得微不足道，但术中低体温已经证实与外科伤口感染有关[16],对凝血系统也有不良影响，影响血小板功能障碍,术中出血增加,增加心血管疾病的发生风险[17],在肝移植手术中，这些对病人都是致命的。

本研究中两组都采用了常规综合保暖措施，开始后60 min 的两组核心温度都满足术中低体温的定义。其原因包括病人在术前皮肤的暴露、消毒液的作用，以及与肝衰竭和全身麻醉相关的体温调节功能受损有关。由于CO2增加核心温度所需的滞后时间，在手术开始后60 min 没有观察到核心温度的差异有统计学意义。再灌注后核心温度的变化取决于供体肝脏的大小和温度，以及用于再灌注前冲洗供体肝脏的晶体溶液的温度和体积。两组在再灌注时的温度变化差异有统计学意义，从无肝期到再灌注后5 min，两组之间的温度变化约为0.7 ℃，说明加温加湿的CO2可以降低肝移植术中低体温的发生。同时两组对比术中出血量，加温加湿的CO2可以减少肝移植术中的出血量。

本研究还存在几个局限性。首先，样本规模较小，在接下来的研究中将进一步增加病例筛选样本。其次，加温加湿的CO2存在对手术环境气溶胶暴露的风险，目前使用该装置时医生需佩戴防护面屏，接下来将进一步在此基础上对研究进行改进。