护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式在综合医院中的应用

乔世娜，鲜雪梅，姚林燕，项伟岚，吕小恒，庄一渝，田素明，何非方，吴 跃，郑 宇

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 310016

《“健康中国2030”规划纲要》强调，要实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障[1]。如何让终末期病人能够“善终”是当前亟须解决的问题。安宁疗护被证实可以改善终末期病人的生活质量[2]。近年来，我国出台了一系列的举措以促进安宁疗护的发展，《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》将加强安宁疗护服务能力建设作为老年护理服务发展的核心要求之一[3]，各家医院也逐渐开始设立安宁疗护病房。然而，目前国内在综合医院开展大规模的安宁疗护工作仍面临一定的困难。安宁共照模式是近年来发展起来的一种安宁疗护服务模式，起源于我国台湾地区，最初目的是希望能为重症病人提供终末期照护[4]，它是指由安宁疗护团队为非安宁疗护病房的病人提供安宁疗护服务[5]。我国初步探索表明，安宁共照模式能改善病人抑郁、焦虑和难治性癌痛等症状[6-7]。Vanbutsele等[8]研究显示，通过对多学科团队中的护士进行培训，使其能够定期为病人和家属提供安宁疗护咨询服务，可以提高晚期肿瘤病人整体生活质量。护士是安宁疗护的主要实施者、多学科团队的协调者，具有支持医患之间及病人家属之间沟通的作用[9-10]，可以推动安宁疗护的发展[11]。我院自2018 年9 月起构建护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式，成立护士主导的安宁疗护多学科协作照护团队，在症状管理、心理精神支持、舒适照护等方面进行了初步的实践探索，取得了一定的成效。现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取杭州市某三级甲等综合性医院2018 年9 月—2021 年4 月住院的终末期病人58 例为研究对象。通过查阅文献，参照《2017版NCCN 肿瘤患者安宁疗护临床实践指南》[6]并结合我院实际照护能力，初步拟定安宁疗护团队服务对象的纳入标准：①病人预计生存时间＜6 个月；②病人本人知晓其病情诊断及疾病所处阶段；③18 岁以上具有完全行为能力的病人或预立医疗委任代理人同意接受安宁疗护，并签署知情同意书。排除标准：①病人入住重症监护室；②既往有精神病史、意识障碍、沟通障碍的病人；③病人已接近临终期，生命体征不平稳。脱落标准：①病人中途要求退出；②病人在干预后4 周内离世。58 例中，男33 例（56.9%），女25 例（43.1%）；年龄32～72岁，中位年龄63岁，其中30～40岁2例，41～60岁17 例，≥61 岁39 例；消化系统恶性肿瘤31 例，呼吸系统恶性肿瘤8 例，泌尿生殖系统恶性肿瘤19 例。

1.2 护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式的构建

1.2.1 建立护士主导的安宁疗护多学科协作照护团队 团队共由16 人组成，构建初期为确保成员能够胜任工作，通过遴选的方式组建团队，主要结合其专业能力、性格特征和兴趣意愿3 个方面进行筛选、考核。我院护士主导的安宁疗护多学科协作照护团队由核心团队、专家团队和辅助团队组成，核心团队由护理人员组成，包括科护士长1 人（担任团队负责人）、安宁疗护专科护士1 人、疼痛专科护士1 人、肿瘤专科护士和精神卫生专科护士各1 人，其中，团队负责人在团队中起主导作用；专家团队由肿瘤专科医生1 人、麻醉疼痛科医生1 人、营养科医生1 人、药剂科医生1 人、精神卫生科医生1 人和康复科医生1 人组成；辅助团队由社会工作者1 人、宗教神职人员1 人和志愿者3 人组成。

1.2.2 培训 为提高安宁疗护的服务质量，提升专业技能，邀请国内外专家对我院医务人员进行培训，从服务理念、伦理界限、专业知识和实务技巧等多个层面展开培训。培训内容主要包括：安宁疗护的概述、沟通交流的技巧、心理支持的实施、症状管理、精神支持、伦理与法律、濒死期病人的护理、死亡教育和哀伤护理技巧等。此外，还通过外派团队成员进修学习、参与主题会议、专家指导、工作坊和网络讲座等形式进行强化培训。其中，团队负责人、安宁疗护专科护士和精神卫生专科护士曾分别赴国外学习进修哀伤护理、安宁疗护和精神心理支持，并参与临床观摩，这为我院开展安宁疗护服务提供了保障。

1.2.3 明确团队成员职责 核心团队中团队负责人主要负责计划、组织、实施、总结和反馈全院安宁疗护工作，负责全院安宁疗护知识培训、流程制定和实践指导；核心成员组织进行案例的会诊讨论、督促有效措施的落实、监督团队工作的质量、进行工作总结等。专家团队在安宁疗护专科护士对病人进行综合评估后根据病人需求进行个性化的专业治疗指导、护理。辅助团队中社会工作者和宗教神职人员负责评估病人及家属的社会资源和宗教信仰，为病人提供合适的帮助，志愿者主要负责陪伴病人，协助其日常生活等工作。

1.2.4 确定护士主导的安宁疗护多学科协作照护干预方案 结合文献，参照《2017 版NCCN 肿瘤患者安宁疗护临床实践指南》[6]并联系我院实际情况由团队讨论协商后确定干预方案。

1.2.4.1 症状管理 本研究主要针对疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐和腹胀几个常见症状进行了干预。①针对疼痛的管理方案为：由病人主管护士进行疼痛评估，告知病人及时自我报告疼痛的重要性，对于难治性癌痛由疼痛专科护士及医生负责为其提供个体化的镇痛治疗方案，主要包括神经阻滞术、低温等离子射频消融术、自控镇痛技术等，治疗前后的持续疼痛评估、宣教由疼痛专科护士负责，并记录疼痛控制效果、适时反馈。②针对呼吸困难的干预方案为：由肿瘤专科护士及医生负责，针对病人情况进行全面评估后采取合适的干预措施，主要包括药物干预，如盐水喷雾剂或支气管扩张剂、阿片类药物、氧疗等；非药物干预，如健康教育、放松疗法、环境管理等进行个体化干预。主管护士为其提供安静、舒适的住院环境，结合病人情况取坐位或半卧位以改善通气，同时采用辅助排痰法，协助病人有效排痰。③对于恶心、呕吐的干预方案为：病人由肿瘤专科护士进行原因评估后根据病人情况进行干预，为其提供干净整洁的住院环境，宣教清淡饮食，如因药物引起的恶心、呕吐，及时告知肿瘤专科医生进行药物调整或采用拮抗药物帮助病人缓解症状。④对于腹胀的干预方案为：由主管护士采用腹部按摩、肛管排气等方法帮助病人缓解，必要时请康复科医生指导进行针灸和物理因子治疗以改善腹胀。

1.2.4.2 舒适照护 主要保持病人皮肤完整清洁、各管道的清洁通畅和提供合理的营养支持，由病人的主管护士负责具体实施，团队成员针对实施情况为其提供支持指导。对于有营养风险的病人由营养科医生为病人提供营养指导，对于能够经口进食的病人为其制定合适的营养饮食计划方案，为肠内营养的病人提供能量适宜的肠内营养治疗计划建议，并持续追踪评估病人营养情况。

1.2.4.3 心理指导 对于合并有精神心理症状的病人，由精神卫生科医生和精神卫生专科护士进行进一步评估诊治，精神卫生专科护士为病人和家属提供心理指导咨询，给予支持性心理干预，鼓励病人表达内心的忧虑。同时，鼓励病人采用呼吸观察法、冥想等协助放松，必要时由精神卫生科医生开具药物治疗。在病人或家属面临医疗决策困境时，团队负责人通过组织家庭会议的形式集中召集病人医疗决策人、主管医生以及团队核心成员讨论决策。对于离世的病人由护理团队为家属提供哀伤辅导。

1.2.5 护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式应用 团队成员协商后拟定护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式应用流程。首先，由病人所在护理单元的主管医生或主管护士根据病人情况及意愿发起安宁疗护专科会诊申请，安宁疗护专科护士对病人进行首次全面评估，而后将评估结果反馈至团队，根据纳入与排除标准对纳入病人按照方案内容实施个体化的干预。纳入病人根据其需求由团队中不同专业成员提供相应的专业照护，安宁疗护专科护士负责进行每日至少1 次的床边巡查，适时评估病人和家属的需求、治疗情况、症状控制情况、心理精神状态等并记录，并记录病人的医疗决策状况和转诊变化等，最后由安宁疗护专科护士进行纳入案例的汇总。团队负责人负责安宁疗护服务全程质量监控，确保措施的有效落实，保持与团队成员及时沟通。同时，定期召开小组会议，针对实施中存在的问题进行持续质量改进。

1.3 评价指标

1.3.1 症状评估 采用由Bruera 等开发的埃德蒙顿症状评估量表进行评估，该量表包括疼痛、疲倦、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、食欲不振、瘙痒、感受生活质量、气急10 个症状，对其发生率和严重程度进行评估。症状评估采用0～10 分计分，病人根据自己的感受程度选择得分，得分越高表示症状程度越重，其中1～3 分为轻度，4～6 分为中度，7～10 分为重度[12]。

1.3.2 静息痛和活动痛 采用疼痛数字评分法（NRS）对难治性癌痛病人进行静息痛和活动痛的评估，该工具采用0～10 共11 个数字表示疼痛，数字越大表示疼痛程度越重，在使用时让病人根据自己的疼痛情况选择1 个能够代表疼痛程度的数字。

1.3.3 满意度 采用医院自制的满意度问卷进行调查，让病人对安宁疗护服务的整体满意度进行评价，分为非常满意、比较满意、一般、比较不满意和非常不满意5 个等级，最后将非常满意和比较满意合并为“满意”，剩余3 项合并为“不满意”。

1.4 资料收集方法 安宁疗护专科护士通过电子病历系统收集病人一般资料，模式干预前以及干预后4 周由安宁疗护专科护士发放埃德蒙顿症状评估量表，采用统一的指导语，填写时间控制在5 min，分别发放58份，回收有效问卷58 份，有效回收率为100%。对于本研究中出现难治性癌痛的病人由疼痛专科护士采用数字评分法评估收集静脉电子镇痛泵干预前及干预后72 h病人静息痛和活动痛的情况。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0 软件进行处理，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，干预前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数[M(P25，P75)]表示，比较采用秩和检验。定性资料采用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后症状得分比较 干预后病人在疼痛、疲倦、抑郁、焦虑、感受生活质量和气急6 个方面较干预前有明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），在恶心、嗜睡、食欲不振和瘙痒4 个方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 干预前后难治性癌痛病人静息痛和活动痛情况比较 58 例病中有36 例有难治性癌痛，病人在使用静脉电子镇痛泵后在静息痛和活动痛均较使用前疼痛降低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 干预前后难治性癌痛病人静息痛和活动痛情况比较（±s） 单位：分

表2 干预前后难治性癌痛病人静息痛和活动痛情况比较（±s） 单位：分

时间干预前干预后t 值P例数36 36静息痛5.14±1.08 2.64±1.22 9.427＜0.001活动痛7.22±0.83 6.33±0.79 4.641＜0.001

2.3 病人对安宁疗护总体满意度评价 团队在安宁疗护照护结束时调查病人对安宁疗护服务的满意度，结果显示，非常满意38 例，比较满意20 例，即所有病人均对安宁疗护团队的工作表示满意，满意度为100%。

3 讨论

3.1 在综合医院开展护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式可有效缓解病人不适症状 本研究结果显示，我院建立的护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式可在一定程度上缓解病人的症状，病人在疼痛、疲倦、抑郁、焦虑、感受生活质量和气急6 个方面症状较干预前有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能是由于本研究采用的埃德蒙顿量表是病人根据自己的感受所做的自我报告，护士主导的多学科协作团队能够让病人感受到更多的关爱，通过团队各成员之间的配合，在沟通中提升安宁疗护质量，护士是团队主要协调成员，作为纽带接收医生给出的疾病相关信息并传递给团队中的其他成员，同时能够配合其他成员对病人心理进行评估和支持[13]。

本研究中，安宁疗护专科护士评估后针对有专科需求的病人可以通过团队沟通协调的方式为病人提供专业的支持，如对有精神心理需求的病人由精神卫生专科护士提供心理咨询和辅导，这在一定程度上缓解了病人的负性情绪，如抑郁、焦虑等；在疼痛管理方面因多学科团队中疼痛专科医生和疼痛专科护士的共同参与，可以为病人提供更加详尽的疼痛知识宣教和治疗方案，有利于病人更好地配合镇痛治疗。本研究病人自我感受的整体生活质量在干预后得到了提高，分析原因可能与病人负性情绪、疼痛、气急、疲乏不适症状缓解有关。余扬等[7]的研究表明，安宁共照模式弥补了医院无安宁疗护病区的不足，在护士人力不足的情况下，多学科安宁疗护团队、护理志愿者、病人家属共同落实安宁疗护具体措施，弥补了住院机构照顾模式中无姑息治疗所造成的照护缺失，缓解了中晚期肿瘤病人的症状与痛苦，与本研究结果一致。

3.2 在综合医院开展护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式可提高难治性癌痛病人的疼痛管理效果 虽然大多数癌痛病人经过规范的治疗可以得到较好的缓解，但仍有10%～20%的疼痛病人通过常规的药物治疗较难得到良好的控制[14-15]。本研究58 例病人中有36 例因疼痛剧烈使用静脉电子镇痛泵进行疼痛控制，结果显示，使用静脉电子镇痛泵后，病人的静息痛和活动痛均明显缓解，差异有统计学意义（P＜0.01）。在病人疼痛管理中，团队中的疼痛专科护士起到了关键性的作用：病人在使用镇痛泵前由病人主管护士为病人进行系统、全面的评估后，再由疼痛专科护士和医生做出个体化的疼痛干预决策，同时，在静脉镇痛泵使用期间由疼痛专科护士进行至少每日1 次的床边巡查，针对病人的情况与麻醉疼痛科医生进行商讨随时更改镇痛策略，使得镇痛方式更加切合病人的需求，并针对使用静脉镇痛泵期间的各种不良反应，如恶心、呕吐、头晕等进行及时的宣教、应对处理，减轻病人家属的顾虑。此外，团队还通过疑难案例会议的方式与其他成员保持沟通，解决病人和家属的各种问题。这与Dobrina 等[16]的研究一致，护士通过连续、准确评估病人症状，为病人及其家属提供最直接的照护支持，同时协调开展多学科会议，可保证安宁疗护多学科协作模式高质量实施。

3.3 护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式有利于提高病人的满意度 据世界卫生组织统计，全球每年有2 000 万人需要生命末期的安宁疗护，但有90%的人得不到妥善的照顾[17]。因照护者数量不足、质量参差不齐[18]、缺乏专科护士和物理治疗师等专业人员[19]，制约了安宁疗护事业的发展。我院设立专职专科护士多年，团队成员拥有丰富、娴熟的沟通交流技巧和临床实践经验，以护士为主导的运作模式增进了护理与各医疗专科及护理专科内部的融合贯通，更好地实现了医疗资源共享[20-21]。本研究显示，安宁疗护病人对护士主导的安宁疗护多学科协作团队服务的满意度为100%，这与戴月琴等[22]的研究一致，其研究结果显示，对晚期恶性肿瘤病人实施多学科协作安宁疗护，病人家属满意率比常规护理服务更高，使其更有安全感[23]。

4 小结

我院护士主导的安宁疗护多学科协作照护模式实践的初步经验表明，在综合医院开展安宁疗护工作是病人所需，专职专科护士的发展壮大和协调的多学科合作机制为安宁疗护的开展提供了保障，实践表明我院护士主导的安宁疗护多学科协作模式可缓解病人的不适症状，提高了病人的满意度。然而，由于本研究的样本量较小，且仅为单中心的研究，可推广性尚需要大样本、多中心的随机对照研究进一步验证。