卵巢中肾样腺癌伴肝转移1例

张方圆,马长艳,朱俊辉,毕继鑫,崔满华

1 病例报告

患者61岁，G3P3，因“腹胀7 d，检查发现盆腔肿物2 d”于2020年8月19日入院，23年前因子宫肌瘤于外院行经腹全子宫切除术。患者入院检查结果提示：① 妇科彩超(见图1)：双卵巢未显示，紧贴残端上方见12.9 cm×12.2 cm囊实性混合性回声，形态欠规则，界限尚清，内见少许血流，CDFI：未见异常血流信号。超声影像诊断：盆腔囊实性混合性包块。② 盆腔MRI：盆腔可见不规则囊实性团块影，呈长T1信号，混杂T2信号影，表面凹凸不平，膨胀样生长，内部可见分隔，大小约12.5 cm×17.0 cm×12.8 cm。病灶DWI呈明显高信号，增强扫描病灶实性部分呈明显不均匀强化。盆腔内可见液体信号影。两侧腹股沟及两侧髂血管内未见明显肿大淋巴结。诊断提示：卵巢占位性病变，恶性可能性大，盆腔积液。③ 肝胆脾CT：肝内见多发类圆形低密度影，较大者直径约5.7 cm，CT值约为28 Hu，增强扫描呈环形强化。肝尾状叶见类圆形低密度影，符合肝血管瘤的表现。诊断提示：肝内多发占位性病变，考虑转移瘤。肝尾状叶血管瘤。④ 肿瘤标志物：CEA 7.94 ng/mL，CA125 461.70 U/mL，CA199 481.47 U/mL，HE4>1 500.0 pmol/L，细胞角蛋白19片段(Cyfra21-1)3.06 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶 55.0 ng/mL。结合患者病史及辅助检查结果，初步诊断：卵巢肿瘤、肝转移瘤、肝血管瘤、子宫全切术后。

图1 患者彩超，可见囊实性肿物

入院后行开腹探查术，术中见盆腔血性腹水约630 mL，盆腔偏左侧1个囊实性肿物，大小约13.0 cm×12.0 cm×12.0 cm，质糟脆，包膜不完整，肿物与左侧阔韧带后叶、膀胱、直肠、部分结肠粘连、包绕，仔细探查考虑该肿物来自于左侧附件，左侧附件已失去正常形态，右侧附件与盆壁粘连，右侧卵巢萎缩变小，呈椭圆形，色白，质韧，表面光滑未见明显异常，右侧输卵管形态正常，表面光滑，未见明显异常。子宫缺如。肿物侵及左侧部分结肠及直肠。向上延长腹部切口至脐上3 cm，探查上腹部，腹膜及肠系膜表面可见多个大小约1.0 cm×0.5 cm肿物，小肠表面、膈肌及肝脏表面未见明显异常。未触及肿大淋巴结。将左侧附件及肿物切除送检快速病理，回报：(左侧卵巢)低分化腺癌，根据患者病情，决定行经腹肿瘤细胞减灭术(包括双侧附件切除术、结肠部分切除术、直肠部分切除术、结直肠吻合术、大网膜切除术)。切除转移病灶至肉眼可见病灶<1 cm。术后病理：(左侧卵巢)腺癌，结合免疫组化染色结果及形态学特征支持中肾样腺癌。免疫组化染色结果：CK(AE1/AE3)(部分+)、CK7(灶+)、ER(-)、PR(-)、WT1(-)、PAX-8(+)、P53(阳性率20%，弱阳性)、P16(部分+)、Ki67(阳性率60%)、PMS2(+)、MLH1(+)、MSH6(+)、MSH2(+)、CD10(灶+)、Desmin(-)、EMA(灶+)、H-Caldesmon(-)、SMA(-)、Vimentin(部分+)、AFP(-)、GATA3(部分+)、HNF1-β(灶+)、NapsinA(-)、TTF-1(部分+)、α-inhibin(散在+)、SALL-4(-)。(部分直肠及部分乙状结肠)肠壁浆膜面见癌浸润，肠壁及黏膜上皮未见癌，(输卵管周围病灶)内见癌浸润，(大网膜及右侧附件)未见癌，肠系膜淋巴结未见癌转移。(腹腔积液)未见恶性细胞。明确诊断：卵巢癌IVB期、肝转移瘤、肝血管瘤。术后予以紫杉醇+卡铂化疗5个疗程。并于2021年1月14日行顺铂肝动脉灌注化疗及紫杉醇静脉化疗。术后予以紫杉醇+卡铂静脉化疗5个疗程后，予以顺铂肝动脉灌注化疗+紫杉醇静脉化疗第6个疗程。现患者治疗完毕13个月，定期复查，未见复发。患者术后复查肿瘤标志物逐渐下降，第2次化疗前CA125 19.8 U/mL，CA199 29.74 U/mL，HE4 491.9 pmol/L。随着化疗次数增加，CA125、CA199维持正常，HE4逐渐下降，至最后一次化疗达100.7 pmol/L。患者后期随访，定期复查肿瘤标志物、腹部彩超，未见明显变化。遗憾的是，由于经济原因患者未行全腹CT检查。

2 讨论

中肾样腺癌是发生在子宫、卵巢，但与中肾管腺癌具有相同的形态学和免疫组化特征的一种恶性肿瘤[1]。目前国内外已报道的卵巢中肾样腺癌较少，现就其诊治进行讨论。

2.1 来源及发病机制

中肾样腺癌是一种组织学、免疫组化及分子学特点与中肾管腺癌相似的恶性肿瘤[2]，可见于子宫体、卵巢、卵巢旁及宫旁等部位[3]。关于中肾样腺癌的组织学起源一直存在争议。有研究认为，卵巢中肾样腺癌与子宫内膜异位症有关，子宫体中肾样腺癌似乎起源于子宫内膜，并且这些病变均和中肾管残留组织无关，与苗勒氏管相关[4]。一项关于7例子宫体中肾样腺癌和5例卵巢中肾样腺癌的研究中表明，3/5的患者子宫内膜异位症和卵巢中肾样腺癌出现在同一侧卵巢，这为中肾样腺癌是苗勒氏起源提供依据[5]。但Chapel DB等[6]报道了1例卵巢浆液性癌与中肾样腺癌同时出现在同一侧卵巢，认为浆液性癌是中肾样癌的前体病变。本文与既往研究一致。根据这些证据，我们倾向于卵巢中肾样腺癌起源于苗勒氏管。

2.2 临床表现

卵巢中肾样腺癌极罕见，确诊的平均年龄为61岁，缺乏特异的临床表现。最常表现为盆腔痛，还可表现为异常子宫出血、绝经后不规则出血、腹胀或无症状。而本例患者因合并腹腔积液而表现为腹胀，这也是其他病理类型晚期卵巢癌常见表现。影像学常见卵巢囊实性肿物，本病例图1可见盆腔正中囊实性混合性包块。且MRI也有利于其术前诊断。肿瘤标志物如CA125、CA199可升高，这些表现均与普通类型的卵巢恶性肿瘤相似，因此术前很难确诊卵巢中肾样腺癌。

2.3 病理学特点

卵巢中肾样腺癌确诊依赖于病理及免疫组化。组织学上，中肾样腺癌可表现为不同的模式，比如：网状、乳头状、管状、性索状、腺状、肾小球样、纺锤状、筛状、固状或者几种模式的组合[5-7]。并且管腔内常见嗜酸性胶体状物质[5]。中肾样腺癌缺乏黏液和鳞状分化，但可能出现类似于子宫内膜样癌的带状和透明变异体[3]。如本例患者HE染色(见图2)，可见多个管状结构，腔内见嗜酸性分泌物。免疫组化方面，卵巢中肾样腺癌常表现为calretinin、GATA-3、CD10、TTF-1阳性，P53有时也可阳性，ER、PR常为阴性，而子宫内膜样癌常表现为PAX8、ER、PR阳性，TTF-1、GATA-3阴性[3,7]。分子学方面，中肾样腺癌可见KRAS、PIK3CA突变，但无PTEN突变/缺失、微卫星不稳定、1q染色体的扩增，这是与中肾管腺癌不同的地方[2,8]。卵巢中肾样腺癌常需要与子宫内膜样癌、浆液性腺癌相鉴别。卵巢子宫内膜样癌可表现为鳞状、黏液及纤毛分化，并可见前体病变如子宫内膜上皮内瘤变或不典型增生，ER、PR常阳性而GATA-3阴性。卵巢浆液性腺癌常表现为高度的核异型性，P53、P16阳性，GATA3阴性，另外，某些浆液性腺癌也可伴WT1阳性[8-9]。根据组织学、免疫组化及分子学表现，可与其他病理类型卵巢癌相鉴别。

2.4 治疗与预后

研究表明，39%卵巢中肾样腺癌患者确诊时为Ⅱ～Ⅳ期，且43%的患者伴淋巴转移。由于该病的罕见，临床上尚未形成规范的治疗方案，常需要全面分期手术及化疗[10]。手术常常包括全子宫双侧附件切除术、大网膜切除术、盆腔淋巴结切除术。化疗对于卵巢中肾样腺癌患者也具有重要的意义。如同其他类型卵巢癌，紫杉醇联合卡铂方案可推荐为一线化疗方案[10]。另外，由于研究表明大多数中肾样腺癌合并KRAS/NRAS突变，抑制RAS/MAPK通路似乎可以成为一种治疗方式[2]。经过规范的治疗，42%的患者出现复发，复发部位常见于肺、大网膜、肝脏、耻骨、肝周、肠系膜、腹膜等[10]。研究显示，5年无进展生存率和总生存率分别为68%和71%[11]。本研究患者初诊时即合并肝脏转移，经过满意的初始肿瘤细胞减灭术并进行术后辅助性化疗6次，且进行肝脏灌注化疗，现患者一般状态良好，未见复发。

总之，卵巢中肾样腺癌是一种罕见的妇科恶性肿瘤，易被误诊、漏诊，目前尚无术前确诊的方法，诊断主要依赖于术后病理，且免疫组化对其确诊具有重要意义。由于其罕见性，治疗尚未形成规范，日后仍需要大量的临床研究，以期为患者提供规范的诊治方案。