经腹腔和腹膜后间隙途径腹腔镜肾癌根治术切除肾周筋膜及脂肪的完整性比较

虞亚杰，金 悦，王安喜

（南京市中医院/南京中医药大学附属南京中医院泌尿外科，江苏南京 210022）

肾癌多起源于肾小管上皮细胞，发病率占所有恶性肿瘤的2%～3%，早期症状多不明显，发生局部症状的患者不足15%，多数患者发展至中晚期仍无明显症状[1]。目前，手术根治仍是肾癌最有效的治疗方法，其中根治性肾切除术是临床公认的手术方式。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肾癌根治术以其微创、安全性高、疼痛轻、术后恢复快等优点获得了临床肯定[2]。但临床研究显示，即使在肾癌早期行腹腔镜肾癌根治术，术后复发率、转移率仍较高[3]。这可能与肿瘤切除的完整性及肾周筋膜、脂肪切除的完整性有关。目前，腹腔镜肾癌根治术入路主要包括经腹腔途径（TLRN）和经腹膜后间隙途径（RLRN）两种方式，但何种入路方式能够达到肿瘤切除的最大化，提高肿瘤控制效果，临床仍无准确定论[4]。本研究进一步对比TLRN和RLRN腹腔镜肾癌根治术切除肾周筋膜及脂肪的完整性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2021年12月南京市中医院收治的100例肾癌患者作为研究对象进行回顾性分析，均行腹腔镜肾癌根治术，根据不同入路方式分为TLRN组和RLRN组，各50例。TLRN组患者中男性27例，女性23例；年龄30～77岁，平均年龄（54.68±10.04）岁。RLRN组患者中男性28例，女性22例；年龄32～76岁，平均年龄（54.21±9.76）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞005），组间具有可比性。本研究经南京市中医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国肾癌诊治指南（2015版）》[5]中肾癌的诊断标准，均经手术病理检查确诊；②肿瘤直径为4～11 cm；③均为单侧发病，另一侧肾功能正常；④均行择期腹腔镜肾癌根治术。排除标准：①术前已发生远处转移；②严重心脑血管疾病及系统性疾病；③凝血功能障碍。

1.2 手术方法 TLRN组患者使用TLRN腹腔镜肾癌根治术，气管插管全身麻醉，70°倾斜，患侧朝上；于患侧平脐腹直肌外缘穿刺，建立人工气腹，置入12 mm trocar及腹腔镜，腹直肌外缘脐上8 cm、平脐锁骨中线处穿刺置入5 mm、12 mm trocar，剑突下穿刺置入5 mm 套管针（trocar）；分开肠管、腹膜外脂肪及腹腔内容物与肾周筋膜；若切除右肾，可在十二指肠后方找到下腔静脉，在其右侧找到右肾静脉，上方分离肾动脉；若切除左肾，沿左侧生殖静脉找到左肾静脉，分离出肾动脉，用自动结扎钳（Hemo-lok）钳夹肾动脉并剪断；依次离断肾静脉，游离肾上腺内侧及肾上极，沿肾周筋膜表面分离切割，将肾脏游离；显露腹侧Gerota筋膜，向下找到输尿管，游离至腹主动脉分叉髂血管处，夹闭后切断；完全游离肾脏，切除肾连同肾周筋膜及脂肪及输尿管或肾上腺，通过腹直肌外缘脐上切口取出标本，确认术野无出血后，于平脐锁骨中线穿刺孔内置入引流管，术毕。RLRN组患者采用RLRN腹腔镜肾癌根治术，气管插管全身麻醉，取健侧卧位，腰桥垫高，于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上缘2 cm各作一小切口，分别置入5 mm和12 mm trocar，并于后者置入30°腹腔镜，建立CO2气腹，提供腹膜后间隙；于腋后线12肋缘2 cm作一切口，置入自制乳胶气囊并扩张，之后置入12 mm trocar；向中线分离腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙，游离肾蒂，用Hem-o-lok夹闭后剪断肾动脉；游离周围组织，若存在异位肾动脉分支，则给予夹闭后剪断，并夹闭剪断肾静脉；彻底游离肾脏，游离输尿管至腹主动脉分叉处，夹闭后切断；切除肾连同肾周筋膜及脂肪、中上段输尿管、肾门淋巴结，放入标本袋中，扩大腋后线切口并取出；术野无出血后，留置腹膜后引流管，术毕[6]。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术指标。手术指标包括手术时间、术中出血量、术后血红蛋白（Hb）下降值、术后肛门排气时间、术后3 d总引流量、术后引流天数、住院时间。②比较两组患者切除肾周筋膜及脂肪的完整性评分。制定评分标准评估切除肾周筋膜及脂肪的完整性（信度0.74～0.84，效度0.81）：0分为肿瘤破裂，内容物流入腹腔，存在较高种植复发风险；1分为肿瘤包膜部分破裂，肿瘤一极肾周筋膜、脂肪囊均打开，可见肾实质及肿瘤表面；2分为肿瘤包膜完整，肿瘤一极肾周筋膜、脂肪囊均打开，但不可见肾实质及肿瘤表面；3分为肿瘤一极肾周筋膜打开，脂肪囊完整，不可见肾实质及肿瘤表面；4分为肿瘤一极肾周筋膜未打开，另一极肾周筋膜、肾周脂肪囊均打开，可见肾实质；5分为肿瘤一极肾周筋膜未打开，另一极肾周筋膜打开，完整切除脂肪囊，不可见肾实质；6分为完整切除肾周筋膜，且没有打开，不可见肾周脂肪囊、肾实质。③比较两组患者并发症发生率。统计术后有无切口感染、肺部感染、肾区积液、腰腹部疼痛等并发症。④比较两组患者术前及术后3 d炎症因子及应激指标水平。于术前及术后3 d抽取患者外周静脉血3 mL，以3 000 r/min离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 RLRN组患者手术时间短于TLRN组，术中出血量、术后Hb下降值、术后3 d总引流量高于TLRN组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者术后肛门排气时间、术后引流天数、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（）

表1 两组患者手术指标比较（）

注：RLRN：经腹膜后间隙途径；TLRN：经腹腔途径。Hb：血红蛋白。

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL)术后Hb下降值(g/L)术后肛门排气时间(h)术后3 d总引流量(mL)术后引流天数(d) 住院时间(d)RLRN 组 50 128.95±12.51 101.09±13.68 12.68±2.53 24.67±2.45 101.13±10.67 3.54±0.62 7.21±1.05 TLRN 组 50 180.78±15.12 54.37±6.40 5.31±1.49 24.78±2.49 52.92±6.45 3.71±0.73 7.46±1.12 t值 18.676 21.874 17.749 0.223 27.342 1.255 1.152 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者切除肾周筋膜及脂肪的完整性评分比较 RLRN组患者切除肾周筋膜及脂肪的完整性评分明显低于TLRN组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者切除肾周筋膜及脂肪的完整性评分比较 [例(%)]

2.3 两组患者并发症发生率比较 两组患者切口感染、肺部感染、肾区积液、腰腹部疼痛等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较 [例(%)]

2.4 两组患者手术前后炎症因子及应激反应指标比较 两组患者术后3 d CRP、IL-6、Cor、NE水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后3 d的CRP、IL-6、Cor、NE水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后炎症因子及应激反应指标比较（）

表4 两组患者手术前后炎症因子及应激反应指标比较（）

注：RLRN：经腹膜后间隙途径；TLRN：经腹腔途径。与同组术前比较，*P＜0.05。CRP：C反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6；Cor：皮质醇；NE：去甲肾上腺素。

CRP(mg/L) IL-6(ng/L) Cor(ng/mL) NE(ng/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d RLRN 组 50 7.53±1.2812.32±2.76*3.17±0.417.14±3.42*190.47±16.74225.18±21.80*164.75±32.28285.96±42.72*TLRN 组 50 7.29±1.6211.78±2.29*3.32±0.386.85±3.19*191.15±16.35224.31±24.36*165.37±31.76284.57±40.91*t值 0.822 1.065 1.897 0.439 0.206 0.188 0.097 0.166 P值 0.413 0.290 0.061 0.662 0.838 0.851 0.923 0.868组别 例数

3 讨论

根治性肾切除术是肾癌手术治疗的金标准，指南要求将肾周筋膜连同肾周脂肪一并切除，若影像学检查显示存在周围淋巴结或肾上腺转移者，也应给予清扫及切除[7]。与传统开腹肾癌根治术相比，腹腔镜肾癌根治术的应用优势更为明显，体表创伤小，对盆腔脏器影响少，并能加快术后恢复速度，降低术后并发症发生率[8]。但无论是开腹还是腹腔镜肾癌根治术均存在术后复发、转移的问题，如何提高手术切除完整性、降低肾癌术后复发率是临床需要解决的问题[9]。

TLRN和RLRN均是腹腔镜肾癌根治术常规入路途径。两者对于临床控制肿瘤及改善预后的目的一致，但各具有优缺点。临床研究显示，两种入路方式在手术安全性方面差异不明显，但对于肿瘤控制，特别是存在肾周筋膜及脂肪侵袭的肿瘤，在手术根治效果上存在一定差异[10]。

临床在实施腹腔镜肾癌根治术时，为了保证腹膜的完整性及防治出血影响视野，RLRN常需打开肾周筋膜，在肾周脂肪与肾前筋膜之间的无血管区域游离肾脏，这可能导致肾周筋膜难以完全切除，特别是肾前筋膜容易残留，导致肾癌根治术的根治效果下降，也不符合手术根治原则。尤其是对于T3a期肾癌，大多已侵犯肾周筋膜，若无法彻底切除，会增加术后复发率和转移率。TLRN的手术视野相对更大，操作范围也较大，对肿瘤累及组织的切除率更高，有助于完整切除肾周筋膜及脂肪，更有利于肿瘤的控制及预后的改善[11]。

本研究结果显示，RLRN组患者手术时间短于TLRN组，术中出血量、术后Hb下降值、术后3 d总引流量高于TLRN组，但两组患者术后肛门排气时间、术后引流天数、住院时间比较，差异无统计学意义。RLRN组患者切除肾周筋膜及脂肪的完整性评分低于TLRN组。RLRN手术时间更短，操作仅局限于后腹腔，术中出血相对较多，从而使得术后Hb下降更多，术后3 d总引流量也更多，但对腹腔脏器的影响小，术后疼痛轻，炎症及应激反应程度轻，不会增加术后恢复时间。TLRN手术时间较长，但术中出血少，能提高手术切除肾周筋膜及脂肪的完整性，提升手术根治效果，也对术后恢复效果无明显影响[12]。

本研究结果显示，两组患者切口感染、肺部感染、肾区积液、腰腹部疼痛等并发症发生率比较，差异无统计学意义。TLRN进入肾门更便捷，降低了对肾蒂的处理难度，且处理肾动脉、深静脉的时间更短，有效减少了腹部脂肪的干扰，可清晰显示肿瘤与周围组织器官的关系，对腹腔脏器损伤小，导致术后胃肠道功能恢复较快，不易产生肾区积液、腰腹部疼痛等并发症。RLRN手术操作仅局限于后腹腔，对腹腔脏器的影响也较小，术后不会明显增加创伤反应，并发症的发生率也较低。

CRP是敏感性炎症指标，在感染、手术创伤时急性升高，与炎症反应程度呈正相关。IL-6是重要的炎性因子，多由TNF-α诱导释放，其表达与炎症反应程度呈正相关。Cor、NE是应激反应敏感性指标，在机体遭受创伤后，会影响内分泌系统，导致Cor、NE水平升高，进而影响术后恢复效果。本研究中，两组患者术后3 d的CRP、IL-6、Cor、NE水平比较，差异无统计学意义。上述结果证实腹腔镜肾癌根治术行TLRN切缘精准，既可达到完整的肾周筋膜及脂肪切除效果，又不会明显增加手术创伤性，对肾周组织的损伤程度轻，从而维持了较低水平的炎症及应激反应，术后3 d的CRP、IL-6、Cor、NE水平稍低于RLRN组，从而确保了手术效果，有助于术后早期康复，也减少了炎症及应激反应所致的并发症风险。而RLRN虽然切除肾周筋膜及脂肪效果不及TLRN，但手术范围局限，也不会明显影响肾周组织，术后炎症及应激反应程度也较轻，因此术后3 d的CRP、IL-6、Cor、NE水平也处于较低水平。

综上所述，TLRN对腹腔镜肾癌根治术切除肾周筋膜及脂肪完整性的效果更好，且不增加并发症及创伤程度，尤其适合TNM分期较高的肾癌，值得临床使用。