宫腔镜宫腔粘连分离术联合药物综合治疗中重度宫腔粘连不孕患者的临床疗效观察

韦凯伊，麦 虹，廖 雁，罗素芳

（广西医科大学第二附属医院妇科，广西南宁 530000）

近年来，随着临床人工流产、宫腔手术等治疗的广泛开展，宫腔粘连的发病率较高，成为引发不孕的重要病因之一[1]。宫腔粘连主要由子宫内膜损伤引发子宫壁间的粘连，造成子宫腔部分或全部闭塞，不仅可引发月经减少、周期性腹痛等症状，甚至可导致闭经及继发不孕，给患者的健康和生活造成明显负面影响。宫腔镜宫腔粘连分离术是宫腔粘连的主要治疗方法，也是对于有生育要求的患者主要采取的治疗方法。但对于中重度宫腔粘连患者，术后复发率较高，预后较差，疗效不显著[2]。综合治疗是通过术前评估及用药、手术治疗、术后辅助用药治疗及再次宫腔镜探查的步骤，有助于提高临床疗效，抑制粘连复发，提升妊娠率[3]。其中，在围手术期间使用雌孕激素建立人工周期，有助于恢复患者子宫内膜的周期性增生和脱落，抑制粘连复发，提高整体疗效[4]。本研究进一步分析宫腔镜宫腔粘连分离术联合药物综合治疗对中重度宫腔粘连不孕患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2021年9月广西医科大学第二附属医院收治的40例中重度宫腔粘连不孕患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各20例。观察组患者年龄23～39岁，平均年龄（29.74±4.25）岁；孕次1～5次，平均孕次（3.21±1.16）次；流产次数1～4次，平均流产次数（2.53±0.94）次。对照组患者年龄22～40岁，平均年龄（30.12±4.63）岁；孕次1～4次，平均孕次（2.97±1.08）次；流产次数1～3次，平均流产次数（2.16±0.79）次。两组患者的年龄、孕次、流产次数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经广西医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①均符合《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[5]有关中重度宫腔粘连不孕的诊断标准；②属于美国生育学会（AFS）制定的宫腔粘连标准[6]的9～12分阶段；③经宫腔镜检查证实存在中重度宫腔粘连；④经不孕筛查证实宫腔粘连是导致不孕的唯一因素，性激素水平正常；⑤均有生育要求；⑥无其他盆腔器质性疾病。排除标准：①存在宫腔镜治疗禁忌；②合并严重躯体疾病；③生殖道畸形；④存在雌孕激素使用禁忌。

1.2 治疗方法 对照组患者单用宫腔镜[卡尔史托斯内窥镜（上海）有限公司，型号：26105FA]宫腔粘连分离术治疗，于月经干净后3～7 d实施，若为闭经需排除妊娠后实施。在患者阴道内穹窿置入米索前列醇（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668，规格：0.2 mg/片）0.2 mg；采用静脉复合全身麻醉，取膀胱截石位，膨宫压力维持在100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用宫腔电切镜（德国STROZ公司，型号：26105FA），联合针状电极和环状电极分离粘连，使宫腔恢复正常形态及大小，可见双侧输卵管开口后结束操作。之后，往宫腔内注入浓度为6 mg/mL的医用透明质酸钠凝胶（上海昊海生物科技股份有限公司，国械注准20153140606，规格：5 mL/支）5 mL，留置球囊支架（美国库克，型号：J-BUS-253000），并采取针对性抗感染治疗。对照组患者术后服用戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司分装，国药准字J20171038，规格：1 mg/片），6～8 mg/次，1次/d，连续服用21 d，后10 d加用地屈孕酮（荷兰Abbott Biologicals B.V.，批准文号H20130110，规格：10 mg/片）10 mg/次，1次/d。观察组患者在对照组基础上同时服用阿司匹林（拜耳医药保健有限公司分装，国药准字HJ20160685，规格：100 mg/片）100 mg/次，1次/d；维生素C（华中药业股份有限公司，国药准字H42020614，规格：0.1 g/片） 0.1 g/次，1次/d；维生素E（大同市利群药业有限责任公司，国药准字H14020834，规格：5 mg/片） 10 mg/次，1次/d。26 d为1个周期，待月经来潮开始第2个周期，连续治疗2个周期，之后行宫腔镜二探检查并取出球囊支架，若又有粘连形成，同时进行粘连分解术。两组患者术后均随访3个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床疗效。治愈：治疗后月经量逐渐恢复，月经时间及月经周期基本正常，复查宫腔镜宫腔形态恢复正常，粘连消失，双侧宫角与输卵管均清晰可见；有效：治疗后月经量有所增加，月经时间及月经周期有所改善，复查宫腔镜宫腔形态好转，有轻度粘连，仍可见双侧宫角与输卵管；无效：治疗后月经量、月经时间及月经周期无好转，复查宫腔镜宫腔形态不佳，仍存在宫腔粘连，双侧宫角与输卵管均不可见[7]。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患者宫腔及月经改善情况。③比较两组患者子宫体积、子宫内膜厚度及AFS评分。治疗前后检查腹部B超评估宫腔形态，测定子宫体积、子宫内膜厚度，评估AFS评分：1～4分为轻度粘连，5～8分为中度粘连，9～12分为中重度粘连[8]；④比较两组患者妊娠率、流产率及复发率。当宫腔粘连的症状复发时会逐渐出现月经量变少、闭经、痛经、不孕、流产等月经改变，随着宫腔粘连症状的发展，会出现妊娠失败，在妊娠的早期或中期时容易出现流产[9]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者宫腔及月经改善情况比较 两组患者治疗后月经量、月经时间均高于治疗前，月经周期短于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者宫腔改善率、月经改善率、治疗后月经量、月经时间均高于对照组，月经周期短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者宫腔及月经改善情况比较

2.3 两组患者子宫体积、子宫内膜厚度及AFS评分比较 两组患者治疗后子宫体积、子宫内膜厚度均高于治疗前，AFS评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者治疗后子宫体积、子宫内膜厚度均高于对照组，AFS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者子宫体积、子宫内膜厚度及AFS评分比较（）

表3 两组患者子宫体积、子宫内膜厚度及AFS评分比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。AFS：美国生育学会。

组别 例数 子宫体积(mL) 子宫内膜厚度(mm) AFS评分(分)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 20 26.65±5.03 40.58±3.71* 6.27±1.33 8.24±1.45* 10.85±1.16 2.46±0.57*对照组 20 26.92±5.27 35.14±3.63* 6.18±1.37 7.02±1.48* 10.69±1.21 3.38±0.70*t值 0.279 5.442 0.239 3.222 0.274 3.192 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者妊娠及粘连复发情况比较 观察组患者妊娠率明显高于对照组，流产率、粘连复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者妊娠及粘连复发情况比较 [例(%)]

3 讨论

宫腔粘连是妇科常见疾病，具有病情顽固难治、容易复发等特点，不仅可引发月经异常，长期发展还可继发不孕，给育龄期女性患者的生育功能造成严重损害。宫腔镜宫腔粘连分离术是切除、分离粘连的主要手段，有助于恢复子宫形态及大小。但中重度子宫粘连患者子宫内膜损伤严重，在分离粘连后子宫内膜的损伤并未得到修复，导致术后粘连复发的概率较高，降低手术疗效[10]。

该病主要由于子宫内膜受损，血运差，发生子宫内膜纤维化，引发子宫壁间的粘连。临床研究证实，雌激素能够促进新生血管的生成，维生素C、E有助于改善子宫内膜血流，促进子宫内膜生长，而小剂量阿司匹林能改善子宫内膜血流灌注[11]。因此，术后使用这些药物综合治疗有助于修复受损子宫内膜，重塑子宫内膜组织，促进子宫内膜血管生长。宫腔镜宫腔粘连分离术前应用药物治疗方案，在术前能改善月经，降低粘连程度，营养子宫内膜，为手术治疗提供有利条件。但临床在中重度宫腔粘连术前用药仍存在一定争议。本研究在术后除了使用雌孕激素建立人工周期外，还使用了促血管形成等药物，这有利于宫内膜干细胞的分化和子宫内膜新生血管的生成。术中注入透明质酸钠为子宫内膜形成保护屏障，并置入球囊支架，均有助于抑制再次粘连，为术后子宫内膜的修复提供有利条件。而在术后使用中等剂量雌激素，行短周期治疗，能刺激子宫内膜的生长，获得较好的疗效[12]。同时，减少用药剂量、缩短疗程，能减轻患者的心理负担。待治疗2个周期后再次行宫腔探查，一方面取出球囊支架，另一方面可对发生粘连者再行粘连分离术，而此时新生的粘连组织往往较为稀疏，进行简单的钝性分离即可，从而降低了再次手术的概率，保证了临床疗效。

本研究结果显示，观察组患者治疗有效率高于对照组，宫腔改善率、月经改善率、治疗后月经量、月经时间均高于对照组，月经周期短于对照组，观察组患者治疗后子宫体积、子宫内膜厚度均高于对照组，AFS评分明显低于对照组；观察组患者妊娠率明显高于对照组，流产率、粘连复发率明显低于对照组。充分证明综合治疗能发挥协同作用，提高宫腔粘连分离术的手术疗效，抑制粘连复发，促进子宫形态及子宫内膜的恢复，从而提升妊娠率，达到治疗不孕的目的。

综上所述，宫腔镜宫腔粘连分离术联合药物综合治疗对中重度宫腔粘连不孕患者的临床疗效确切，可有效提升整体疗效，促进子宫形态的恢复，修复子宫内膜，提高妊娠率，值得临床应用。