骨质疏松高风险人群中医症状辨识工具的初步探析

曾祥荣 赵伟 王荣田 陈强龙 孙继高 何海军 谭彪 奚向宇 陈卫衡*

1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029 2.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550005 3.中国中医科学院望京医院，北京 100102 4.北京市西城区广外医院，北京 100080 5.北京中医药大学东方医院，北京 100078

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨代谢失衡、骨量减少、骨折风险增加为特征的全身性代谢性骨疾病，常见于绝经后的妇女和老年男性[1-2]。骨质疏松导致骨折的发生率为7.31 %～12.2 %，然而将近一半的脆性骨折发生在骨量减少者中[3]。骨量减少作为骨量正常向骨质疏松症发展的过渡阶段，通常被患者和临床医生忽视，未采取有效的手段干预，直至发展成骨质疏松状态，或进一步引起骨折，不仅严重影响患者的生活质量，增加死亡风险，还给家庭和社会带来高额的医疗支出。2019年调查结果显示，我国40～49岁人群骨量减少率达到32.9 %，50岁以上人群骨量减少率为46.4 %[4]。本课题组前期基于德尔菲法建立了骨质疏松高风险人群中医症状辨识问卷[5]，旨在通过具有中医特色的筛查条目筛检骨量减少的人群，以期为骨质疏松高风险人群的中医辨识提供临床依据。

1 材料和方法

1.1 资料来源

2020年9月至2021年6月于中国中医科学院望京医院、北京中医药大学第三附属医院和北京市西城区广外医院等多中心招募的接受“骨质疏松高风险人群中医症状辨识问卷”调查的315例受试者的问卷结果。本研究已获中国中医科学院望京医院伦理委员会(批件号：WJEC-YJS-2020-025-P001)和北京中医药大学第三附属医院伦理委员会批准(批件号：BZYSY-KYKTPJ-22)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥40岁，性别不限；②无意识障碍，有一定的语言表达及文字阅读能力，与人沟通无障碍；③在充分理解研究目的和方法后，本人愿意接受问卷调查及骨密度检测，签署知情同意书者。

排除标准：①既往已被诊断为原发性或继发性骨质疏松症者；②正在服用或长期服用影响骨代谢药物者或服用激素者；③合并有心脑血管疾病、恶性肿瘤、造血系统等严重内科疾病者；④肝肾功能检查结果高于正常值上限者；⑤正在妊娠阶段、准备妊娠及哺乳期妇女；⑥有精神类病患者。

1.3 分组依据及诊断标准

骨密度诊断标准参考世界卫生组织标准[6]和《原发性骨质疏松症诊治指南(2011 年)》[7]。骨量正常：T值>-1；骨量减少：-2.5

1.4 问卷调查及骨密度检测

本课题组在上述3家医院及相应区域的社区服务中心开展受试者招募以及问卷调查。问卷设计参考课题组前期运用德尔菲法建立的骨质疏松高风险人群中医症状辨识工具[5]，中医症状按“有”“无”二分类统计。所有受试者均采用双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)进行骨密度检测，中国中医科学院望京医院及北京市西城区广外医院使用双能X线骨密度仪GE Lunar iDXA检测仪，北京中医药大学第三附属医院使用GE Lunar Progidy检测仪。检测前需对仪器进行校正，符合质控要求后再使用，同时为了减少操作者不同而引起差异，3家医院的BMD检测均分别由同一名医师操作。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

本研究共收集了315份问卷，剔除无效问卷22份，最终纳入骨质疏松高风险人群中医辨识问卷的受试问卷293份。293例受试者包括男性94例，女性199例，年龄在41岁至86岁之间，基线情况见表1。

表1 纳入分析的293例受试者一般资料

2.2 中医症状在骨量减少组与骨量正常组之间分布规律

从中医症状分布频次来看，在32个中医症状中，骨量正常组中腰痛、身高变矮、健忘、畏寒4个症状条目出现频率超过了30 %；骨量减少组有包括骨量正常组中出现的所有症状的14个症状条目的频率超过了30 %，包括视物模糊、目睛干涩、腰膝酸软、口燥咽干、遇寒痛甚、背痛、失眠、下肢拘挛、下肢困重、耳鸣。

骨量减少组中腰膝酸软、身高变矮、下肢拘挛、倦怠乏力、多梦易惊、失眠、耳鸣、健忘、口燥咽干、视物模糊、目睛干涩中11个中医症状出现频率较骨量正常组高，差异具有统计学意义(P<0.05)。而背痛、气短、头晕、腰痛、畏寒、遇寒痛甚、下肢困重、目眩、易怒、肢体麻木、驼背、足跟痛、发脱齿摇、夜尿多、胁肋胀痛、体重减轻、手足烦热、面黄肌瘦等18个中医症状的发生率也高于骨量正常组，但差异无统计学意义(P>0.05)；由此可见，骨量减少组的中医症状在频数和频率上均高于骨量正常组，其中腰膝酸软、身高变矮、下肢拘挛等11个中医症状条目可作为骨量正常人群和骨量减少人群的鉴别点。具体见表2。

表2 骨量减少组与骨量正常组中医症状条目比较

2.3 中医症状在骨量减少组与骨质疏松症组之间分布规律

调查结果显示，骨质疏松症组中医症状出现频率大于30 %的达到了21个，包括了骨量减少组中出现的14个中医症状，还出现了气短、发脱齿摇、多梦易惊、目眩、夜尿多、易怒、头晕，其中腰痛、腰膝酸软、畏寒、目睛干涩、健忘5个症状条目出现频率超过50 %，而骨量减少组仅健忘和身高变矮超过50 %。气短的发生频率低于骨质疏松症组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

骨量减少组中腰膝酸软、畏寒、耳鸣、腰痛、目眩、发脱齿摇、多梦易惊、目睛干涩、夜尿多、纳呆、足跟痛、手足烦热、毛发枯槁、周身痛、易怒、体重减轻、背痛、遇寒痛甚、头晕、下肢拘挛、下肢困重、健忘、面黄肌瘦、肢体麻木共25个中医症状出现频率较骨质疏松症组低，但差异无统计学意义(P>0.05)；由此可见，骨量减少组中医症状在频数和频率上均低于骨质疏松症组。具体见表3。

表3 骨量减少组与骨质疏松症组中医症状条目比较

3 讨论

我国骨量减少人群庞大[4]，如果能在骨量减少阶段，通过一些相关的症状和体征及时发现并且干预，使骨质疏松发病进程延缓，降低发病率、致残率及医药费用。及早准确地筛查出骨量减少的人群显得十分重要，然而目前临床上筛检骨量减少人群的相关研究报道较少，主要存在的筛查工具多侧重于对骨质疏松症的诊断，忽略了处于骨量减少的高风险人群，尤其是未见到有关骨质疏松高风险人群的中医筛选标准。因此，本研究采用骨质疏松高风险人群中医症状辨识问卷，帮助识别骨质疏松高风险人群的可疑患者，争取在其骨质疏松症还未确切形成之前，积极干预，将“关口前移”，有效防止骨质疏松症的发生。

3.1 中医症状辨识骨质疏松高风险人群的必要性和意义

骨骼在人的一生中总体呈现“正常-减少-疏松”的发展趋势，人体自35～40岁开始骨量水平开始下降，在《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025 年)》中，针对40岁以上人群，骨密度检测项目已被纳入了常规体检内容[8]。根据中医治未病理论，当存在骨质疏松危险因素或者已是骨量减少者属于中医“未病”范畴，在此阶段早期识别及时干预即为治未病[9]。中医症状的辨识过程实际也是由内而外统一的过程，骨质疏松高风险人群会表现出某些特有的中医症状或体征。通过这些症状和体征，可以及早辨识骨质疏松高风险人群，所以骨质疏松高风险人群的防治除了重视传统的危险因素以外，不应忽视中医症状辨识。充分识别该人群的特征性中医症状，并进行早期干预可达到预防骨质疏松发生的目的。有发现，下肢拘挛、身高变矮、腰背痛、腰膝酸软可作为辨识骨质疏松症高危因素中医症状[10-12]。

3.2 骨量减少人群中医症状发生的频数与频率高于骨量正常人群

本研究结果表明，在所有骨量减少组中，腰膝酸软、腰痛、畏寒、遇寒痛甚、发脱齿摇出现的频率为40.32 %、48.39 %、40.32 %、37.90 %、29.84 %，而在骨量正常组中出现的频率为26.27 %、38.69 %、30.66 %、28.47 %、27.01 %，发脱齿摇在两组出现的频率较低而且差异不大，可能尚未出现肾精不足证的相关症状，但腰膝酸软、腰痛、畏寒、遇寒痛甚、在两组中出现的频率较大，而且随着骨量的降低，其出现的频率增高，可以推断骨量正常向骨量减少过渡阶段就出现了与肾虚相关的一些症状，“骨者，肾之合也”，肾与骨代谢密切相关、影响显著[13]，这与现代医学认识一致[14]。

在所有骨量减少组中，下肢拘挛、目睛干涩、视物模糊出现的比例分别为35.48 %、43.55 %、45.16 %，而在骨量正常组中出现的比例仅为17.52 %、27.74 %、29.93 %，且随着骨量的降低，出现的频率也随之升高。肝主筋，“肝虚则无以养筋，而筋骨挛急”，故出现下肢拘挛。肾虚日久必损及肝；而“肝开窍于目”故而出现目睛干涩、视物模糊。

在所有骨量减少组中，健忘、失眠、多梦易惊出现的比例分别为54.03 %、37.10 %、27.42 %，而在骨量正常中出现的比例仅为32.85 %、21.90 %、14.60 %，随着骨量的减少，出现的频率也随着增高。由此可得，肾虚的同时也会导致心虚症状的在出现，因此在区分骨量正常人群和骨量减少人群时，健忘、失眠、多梦易惊着3个中医症状具有一定意义。脑为髓之海，元神之府，人到中年，因脏腑功能减退，肾中精气不足[15]，无以生髓，髓海空虚，且“心之精依于肾……精髓之海，实记忆所凭也”，肾精不足则无以养心精，故而出现健忘、失眠、多梦易惊等症状。

本研究结果显示，处于骨量减少组中在腰膝酸软、身高变矮、下肢拘挛、倦怠乏力、多梦易惊、失眠、耳鸣、健忘、口燥咽干、视物模糊、目睛干涩中医症状的发生频率会高于骨量正常的人群(P<0.05)，表明这些中医症状可以应用于那些正处于骨量减少阶段而又尚未确诊骨质疏松人群的筛查中。中医症状的出现可在骨密度等指标改变之前出现[16]，所以监测中医症状的变化可以早期识别骨量正常人群和骨量减少人群。

3.3 骨量减少人群中医症状发生的频数与频率低于骨质疏松症人群

在本次调查中发现，骨量减少组中出现腰膝酸软、畏寒、耳鸣、腰痛、发脱齿摇、夜尿多、毛发枯槁、遇寒痛甚的比例分别为40.32 %、40.32 %、31.45 %、48.39 %、29.84 %、21.77 %、6.45 %、37.9 %，然而骨质疏松症组中出现的比例分别为56.25 %、56.25 %、46.88 %、62.5 %、43.75 %、34.85 %、15.63 %、43.75 %。其中骨质疏松症组中腰痛的出现率最高为62.5 %。骨质疏松属中医学“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”、“骨极”、“骨蚀”等范畴[17]。肾主骨生髓，与肾虚相关的中医症状在骨量减少组中明显低于骨质疏松症中出现的频率，并随着骨量的减少而升高。肾虚是骨质疏松症的基础[18]，根据“腰为肾之府”，故在骨质疏松症人群腰痛的出现率为最高。

在所有的骨量减少组中，下肢拘挛、下肢困重、肢体麻木、目眩、目睛干涩的出现率分别为35.48 %、33.06 %、17.74 %、23.39 %、43.55 %，然而在骨质疏松症组中出现的比例为40.63 %、37.5 %、18.75 %、37.5 %、56.25 %。骨量减少组中出现的下肢拘挛、下肢困重、肢体麻木、目眩、目睛干涩症状频率明显低于骨质疏松症组，同时也是随着骨量的减少而出现的频率升高。另外，由于“肾为气之根”，主气机，行水液，并且肾主封藏固摄，肾气足则可保持呼吸深度，不易气短；在本次调查研究中还发现，骨量减少组在气短的发生频率上低于骨质疏松症组(P<0.05)。

本研究结果显示，处于骨量减少组在腰膝酸软、畏寒、耳鸣、腰痛、目眩、发脱齿摇、多梦易惊、目睛干涩、夜尿多、纳呆、足跟痛、手足烦热、毛发枯槁、周身痛、易怒、体重减轻、背痛、遇寒痛甚、头晕、下肢拘挛、下肢困重、健忘、面黄肌瘦、肢体麻木等中医症状的发生频率会低于骨质疏松症组，表明这些中医症状随着骨量减少而增高。从中医理论分析，这些症状涉及脏腑较多，特别与肾肝的关系密切，本病以肾精亏虚、骨枯髓减为本，以瘀血痹阻、骨络失荣为标[19-20]。所以监测中医症状的变化在骨量减少人群和骨质疏松症人群也有意义。

4 不足与展望

表2结果显示，在骨量正常人群中也存在诸多中医症状，但本研究遵循严格的纳排标准，在受试者纳入本研究时，就已排除了具有明确基础疾病或体检异常状态的人群，可能骨量正常组部分受试者存在着亚健康状态[21]。亚健康状态是指存在明显不适和能力下降的状态，然而未发现存在器质性病变。研究[22]表明，在亚健康人群中疲倦、目涩、头晕、咽干、胸闷、心悸、不寐、自汗、腰部困乏、健忘出现的症状频率较高，与本研究结果中骨量正常人群出现的中医症状基本类似。因此在骨量正常人群中也存在中医症状。本次调查研究，是骨质疏松高风险人群中医症状调查问卷的初步应用，旨在区分骨量正常人群与骨量减少人群，因此在调查过程中骨质疏松症样本量偏少，仅仅只有32例；同时本次调查研究结果显示总体样本量及男性比例较少，受性别偏态分布影响，未将男女分开统计；以上都是本研究的不足之处。

本研究阐明骨量不同人群的中医症状发生频率不同，中医症状可以识别骨量减少人群。本研究具有一定的创新性和临床价值，调查研究的地域分布以及总体的样本量可进一步扩大，以期更大的骨质疏松症样本量和更大的数据支持，值得进一步推广。